2月护理查房乳腺癌-肝转移.脾-内转移.腹膜转移.脑转移脑转移.pptVIP

个案护理查房—

右乳癌术后

肝转移.脾内转移.腹膜转移.脑转移

护理查房目的：

1.对乳腺癌的相关知识有更全面.更深的了解和掌握。

2.检查病人的观察和护理要点是否落实到位

3.护理问题有没有得到有效解决。

4.做好患者的健康教育。

相关知识学习

乳腺癌

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

临床表现

乳腺肿块:80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块。

乳头溢液:非妊娠期从乳头流出血液.浆液.乳汁.脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤.乳腺增生.乳腺导管扩张症和乳腺癌。

皮肤改变:乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。

乳头.乳晕异常:肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒.糜烂.破溃.结痂.脱屑.伴灼痛，至乳头回缩。

腋窝淋巴结肿大:隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬.散在.可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连.固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

诊断流程

治疗原则

乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

评估

查体：T：36.5℃P：76次/分R：17次/分BP：120/80mmHg

心率76次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。

防跌倒评分：0分，防压疮评分：22分

护理问题

1.舒适的改变-与胸闷不适有关

2.生活自理能力下降

3.体液过多

4.焦虑

5.皮肤完整性受损的危险

6.有导管脱落的危险

7.感染的危险

一.舒适的改变

护理措施:

1.提供安静舒适的环境，保持床单元整洁舒适，每天擦浴并更换衣裤及床上用品；根据病情提供舒适体位，端坐卧位时提供床旁桌支撑；

2.为病人修剪指（趾）甲，防止抓破皮肤；

3.指导病人卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，分散注意力等，遵医嘱执行各项治疗护理；

4.给予心理护理指导病人采用放松疗法；给予心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消除紧张情绪；及时与病人沟通，满足病人合理需要；

5.评估患者胸闷气急的程度，观察呼吸.SPO2的变化，听诊两肺呼吸音。

二.生活自理能力下降

护理措施：

1.患者卧床期间生活所需得到满足；病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如用餐.坐轮椅外出等，病人外出时有专人陪护；

2.按时巡视病房，协助病人进食.洗漱.大小便及个人卫生；

3.常用药物和用物.呼叫器等放在病人易取的地方；

4.保持床单元及衣服清洁，做好基础护理。

三.体液过多

护理措施：

1.严格限制摄入水量：前一天出量再加500ml，钠：每天不超过3g，钾：尿少（500ml）时限制摄入；

2.观察病人尿量的变化，有无头晕.乏力.心悸.呼吸困难等高血压或心衰的征象；

3.密切观察病人的生命体征，监测血尿素氮.血电解质，发现异常及时汇报；

4.日常生活自理能力下降时协助其生活护理,包括洗漱及进餐；

5.尽量避免肌肉或皮下注射；

6.做好基础护理，保持床单元平整，每2h帮助病人翻身一次并予以按摩受压部位。

四.焦虑

护理措施：

1.向病人介绍病房环境，责任护士及床位医生，使病人有安全感从而减轻焦虑；

2.患者讲解该疾病的相关治疗，注意事项，饮食，预后等；

3.主动关心体贴病人，耐心倾听病人主诉，鼓励病人表达内心感受，让病人产生信赖感；

4.与病人做好沟通，讲解成功病例,解除心理负担；

5.利用社会人际关系，鼓励家属亲友多陪伴于患者身边。

五.皮肤完整性受损的危险

护理措施：

1.每日观察皮肤弹性与水肿情况，注意服药后有无改善，准确记录24小时出入量；

2.观察皮肤有无发红.发绀.起水泡或破损等；肛周皮肤予预防性的保护，每次大便后用软毛巾温水清洗；

3.加强营养支持；

4.保持全身皮肤.肛周清洁干燥，及时清理排泄物，用温水擦澡，尽量不使用刺激性皂液，必要时在肛周涂凡士林，避免皮肤与大便直接接触；

5.保持床铺平