2025年医院感染管理考核.docxVIP

2025年医院感染管理考核

一、人员资质与培训

（一）感染管理专职人员

核查感染管理专职人员的学历、专业背景，确保其具备预防医学、临床医学、护理学等相关专业知识。查看其是否持有医院感染管理岗位培训证书，证书需为省级及以上卫生行政部门认可的培训机构颁发。检查近2年参加感染管理专业培训的记录，每年参加培训时间不少于16学时，培训内容涵盖最新的感染防控规范、技术和管理理念。

（二）医护人员

查看医护人员的执业资格证书，确保均为合法执业。统计医护人员参加医院感染知识培训的情况，新入职人员需在入职1个月内接受医院感染基础知识培训，培训时间不少于3学时；在岗医护人员每年接受医院感染知识培训时间不少于6学时。培训后进行考核，理论考核成绩需达到80分以上，技能操作考核需符合相关规范要求。

二、感染管理制度与流程

（一）制度建设

检查医院是否制定完善的医院感染管理制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、一次性使用医疗用品管理制度等。制度内容需符合国家和地方相关法律法规、规范和标准要求，且根据最新规范及时更新。查看制度的发布文件和修订记录，确保制度的有效性和可操作性。

（二）流程执行

查看医院感染管理部门对临床科室制度执行情况的监督检查记录，重点检查消毒隔离流程、手卫生执行情况、无菌操作技术等。检查手术室、重症监护室、新生儿室等重点部门的感染防控流程执行情况，如手术切口感染预防措施、导管相关血流感染预防措施、呼吸机相关性肺炎预防措施等。查看抗菌药物临床应用管理的相关记录，包括抗菌药物处方点评记录、特殊使用级抗菌药物会诊记录等，确保抗菌药物合理使用。

三、环境与设施管理

（一）诊疗环境

检查各科室诊疗环境的清洁卫生情况，包括地面、墙面、门窗、诊疗设备等表面的清洁程度，无明显灰尘、污渍。查看诊疗环境的通风情况，有自然通风条件的科室，每日通风不少于3次，每次通风时间不少于30分钟；无自然通风条件的科室，需配备机械通风设备，并定期进行维护和清洁。检查各科室的医疗废物管理情况，医疗废物分类收集是否正确，收集容器是否有明显标识，是否按照规定的时间和路线运送至医疗废物暂存点。

（二）消毒供应中心

查看消毒供应中心的布局是否合理，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间有物理隔断，标识清晰。检查消毒供应中心的设备运行情况，包括压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、清洗消毒器等，设备需定期进行维护、校准和监测，并有记录可查。查看消毒供应中心的灭菌质量监测记录，包括物理监测、化学监测和生物监测，压力蒸汽灭菌器每周进行一次生物监测，环氧乙烷灭菌器每灭菌批次进行一次生物监测，生物监测结果需合格。

四、监测与报告

（一）医院感染监测

检查医院感染监测工作的开展情况，是否开展全面综合性监测和目标性监测。全面综合性监测需覆盖医院所有科室和患者，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类等；目标性监测需根据医院实际情况选择重点部门、重点人群和重点环节进行监测，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测等。查看监测数据的准确性和完整性，监测资料需及时、准确录入医院感染监测系统，监测数据的分析和反馈是否及时，是否根据监测结果采取有效的防控措施。

（二）暴发报告

查看医院是否制定医院感染暴发报告制度和应急预案，明确报告流程和处置措施。检查各科室对医院感染暴发的认知情况，是否掌握医院感染暴发的定义、报告标准和报告流程。查看医院感染管理部门对医院感染暴发事件的处置记录，包括事件的调查、分析、控制措施的落实等，是否按照规定的时间和程序向上级卫生行政部门报告。

五、医疗废物与污水管理

（一）医疗废物管理

检查医疗废物的分类收集情况，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物是否分类收集，是否使用符合标准的医疗废物包装袋和利器盒。查看医疗废物的交接记录，包括科室与医疗废物暂存点之间的交接、医疗废物暂存点与医疗废物处置单位之间的交接，记录内容需完整、准确。检查医疗废物暂存点的管理情况，暂存点是否有专人管理，是否定期进行清洁和消毒，是否有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。

（二）污水处理

查看医院污水处理设施的运行情况，设施是否正常运行，处理效果是否符合国家和地方相关标准要求。检查污水处理设施的监测记录，包括污水的化学需氧量、生化需氧量、悬浮物、余氯等指标的监测，监测频率需符合相关规定。查看医院污水排放口的管理情况，排放口是否有明显标识，是否安装计量装置，是否定期进行水质检测。

六、抗菌药物管理

（一）抗菌药物临床应用管理

查看医院抗菌药物临床应用管理组织机构的设置情况，是否成立抗菌药物管理工作组，明确各成员的职责。检查医院抗菌药物供应目录的管理情况，供应目录是否符合相