康复住院病历的书写【范本模板】.docxVIP

康复住院病历的书写【范本模板】

一、一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[具体情况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

因“[主要症状及持续时间]”入院。例如：因“右侧肢体活动不利伴言语不清2周”入院。

三、现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因（或有明确诱因，如劳累、情绪激动等）下出现[主要症状]，具体表现为[详细描述症状特点]。如上述右侧肢体活动不利患者，具体表现为右上肢上举、持物困难，右下肢行走拖步，同时伴有言语不清，表达不流利，含糊不清。

发病后，患者曾于[外院名称]就诊，行[相关检查项目]，检查结果为[具体检查结果]。例如行头颅CT检查提示左侧基底节区脑梗死。给予[外院治疗措施]，治疗效果[描述治疗后的症状改善情况]。如给予抗血小板聚集、改善循环等治疗后，右侧肢体活动不利及言语不清症状稍缓解，但仍存在。

为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“[诊断名称]”收入我科。自发病以来，患者精神状态[描述精神状况，如精神可、精神萎靡等]，食欲[描述食欲情况，如食欲正常、食欲减退等]，睡眠[描述睡眠情况，如睡眠可、入睡困难等]，大小便[描述大小便情况，如大小便正常、便秘等]。体重[描述体重变化情况，如体重无明显变化、体重下降等]。

四、既往史

患者既往[描述既往所患疾病情况]。如既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制在[具体血压范围]；有糖尿病病史[X]年，皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制情况[描述血糖控制是否达标]。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

出生并生长于[出生地]，久居本地，生活环境[描述生活环境情况，如良好、一般等]。无烟酒等不良嗜好。职业为[具体职业]，工作环境[描述工作环境情况，如无明显有害物质接触、有粉尘接触等]。适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无类似疾病遗传史。否认家族性传染病及遗传性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃；脉搏：[具体脉搏次数]次/分；呼吸：[具体呼吸次数]次/分；血压：[具体血压值]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。四肢关节无红肿、畸形，活动可。

8.神经系统

（1）高级神经活动：神志清楚，言语欠流利，定向力、记忆力、计算力、理解力基本正常。

（2）颅神经：嗅神经未查；视神经：视力粗测正常，视野无缺损；动眼、滑车、外展神经：双侧眼球各方向运动自如，无眼震；三叉神经：面部感觉正常，咀嚼肌有力；面神经：双侧额纹对称，眼裂等大，鼻唇沟对称，鼓腮、吹哨无漏气；位听神经：听力粗测正常；舌咽、迷走神经：腭垂居中，咽反射存在；副神经：双侧胸锁乳突肌及斜方肌肌力正常；舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。

（3）运动系统：右上肢肌力[具体肌力级别]级，右下肢肌力[具体肌力级别]级，左侧肢体肌力5级。肌张力：右上肢、右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌张力正常。肌肉容积无明显萎缩。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验左侧稳准，右侧欠稳准。

（4）感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、震动觉）双侧对称存在。复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）未查。

（5）反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）双侧对称引出。深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射