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酒精中毒首次病程记录模板

一、病例特点

1.一般情况

患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“饮酒后意识障碍[具体时长]”于[具体日期及时间]由家属急诊送入我院。

2.现病史

患者于[具体时间]大量饮酒（具体饮酒量及酒精度数）后，逐渐出现意识障碍，表现为嗜睡，呼之能应，但反应迟钝，言语含糊不清。无明显恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无抽搐、大小便失禁等症状。家属发现后立即拨打120，急送我院就诊。

3.既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。

4.个人史

有饮酒史[具体年限]，平均每日饮酒量折合酒精约[X]g，无吸烟史，无药物及食物过敏史。

5.家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。

6.体格检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养中等，嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝，言语含糊不清。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理反射未引出。

7.辅助检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血糖[X]mmol/L，血尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L，血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，国际标准化比值[X]。

动脉血气分析：pH[X]，二氧化碳分压[X]mmHg，氧分压[X]mmHg，碳酸氢根离子[X]mmol/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

头颅CT：未见明显异常。

二、拟诊讨论

1.初步诊断

急性酒精中毒。

2.诊断依据

（1）有明确的大量饮酒史。

（2）饮酒后出现意识障碍，表现为嗜睡、反应迟钝、言语含糊不清。

（3）体格检查无明显神经系统定位体征，头颅CT未见明显异常，可排除颅内器质性病变。

（4）排除其他可能导致意识障碍的疾病，如低血糖、脑血管意外、药物中毒等。

3.鉴别诊断

（1）低血糖昏迷：患者可出现意识障碍，但常有低血糖病史，血糖检测明显降低，补充葡萄糖后症状迅速缓解。该患者血糖正常，可基本排除。

（2）脑血管意外：如脑出血、脑梗死等，患者可出现意识障碍、偏瘫、失语等症状，头颅CT或MRI检查可发现相应的病变。该患者头颅CT未见明显异常，可排除。

（3）药物中毒：患者有明确的饮酒史，无服用其他药物史，且无相应药物中毒的临床表现，可排除。

（4）其他原因导致的昏迷：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等，患者常有相应的基础疾病，且有相应的临床表现和实验室检查异常。该患者无相关基础疾病，实验室检查未见明显异常，可排除。

三、诊疗计划

1.一般治疗

（1）保持呼吸道通畅，给予吸氧，监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。

（2）建立静脉通道，补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡。

（3）密切观察患者的意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况。

2.药物治疗

（1）纳洛酮：纳洛酮是阿片受体拮抗剂，能特异性阻断β-内啡肽与阿片受体的结合，从而解除β-内啡肽对中枢神经系统的抑制作用，促进患者清醒。给予纳洛酮[X]mg加入[X]ml生理盐水中静脉滴注，根据患者的意识状态调整剂量和滴速。

（2）维生素B?、B?：维生素B?参与糖代谢过程，维生素B?参与氨基酸代谢和神经递质的合成，补充维生素B?、B?有助于改善患者的神经系统功能。给予维生素B?[X]mg、维生素B?[X]mg加入[X]ml葡萄糖溶液中静脉滴注。

（3）保护胃黏膜：酒精可刺激胃黏膜，引起胃黏膜损伤，给予奥美拉唑[X]mg加入[X]ml生理盐水中静脉滴注，以抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。

（4）促进酒精代谢：给予美他多辛，它能加速酒精及其代谢产物乙醛和酮体经尿液排泄，可口服美他多辛胶囊[X]g，每日[X]次，或静脉滴注美他多辛注射液[X]g。

3.对症治疗

（1）如果患者出现恶心、呕吐，可给予甲氧氯普胺[X]mg肌肉注射，以止吐。

（2）如果患者出现烦躁不安，可给予地西泮[X]mg肌肉注射，但要注意观察呼吸情况，避免