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2025年副高面审答辩

【第一题病例推演】

评委A（呼吸与危重症方向）推送一份实时动态病历：

“男性，68岁，因‘间断胸痛6小时，加重伴冷汗30分钟’入院。既往：高血压20年，糖尿病12年，PCI术后8年。查体：BP86/50mmHg，HR122次/分，SpO?92%，颈静脉怒张。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3–0.4mV，伴房室传导阻滞。肌钙蛋白I8.9ng/mL。床旁超声：右室扩张，室间隔左移，左室射血分数45%，下壁运动消失，心包腔未见液性暗区。”

评委A提问：

“1.请用不超过90秒给出初步诊断与危险分层；2.给出下一步三项最关键处置并按优先级排序；3.如果患者突然意识丧失、脉博摸不到，你作为现场最高年资医师如何分配角色与沟通？”

考生回答：

“第一，初步诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并右室受累、心源性休克，Killip分级Ⅳ级，GRACE评分约180分，属极高危。第二，处置顺序：①立即呼叫介入团队同时推注生理盐水500mL快速负荷，目标右室前负荷；②在双联抗血小板基础上给予阿托品0.5mg静推纠正房室传导阻滞，若无效则经皮临时起搏；③90分钟内完成冠脉造影，必要时IABP过渡。第三，若突发心跳骤停，我担任TeamLeader，遵循‘一呼二拍三分工’：呼叫麻醉科插管、拍床缘确认循环、分工——住院医持续胸外按压，主管护建立第二路静脉通路并每3分钟推注肾上腺素1mg，我负责超声快速排除心包填塞并与家属预沟通ECMO指征，同时记录时间节点，确保胸外按压中断10秒。”

评委A追问：

“右室梗死快速补液时，如何判断容量反应性而不加重肺水肿？”

考生：

“采用‘PASS’原则：Passivelegraise被动抬腿90秒，超声监测VTI变化≥12%视为有反应；若条件受限，用100mL液体冲击后观察CVP变化3mmHg且SBP↑≥5mmHg即为容量反应阳性。右室梗死易致肺循环低灌注，肺毛细血管楔压常15mmHg，因此只要PCWP未升高，肺水肿风险低。”

【第二题研究设计】

评委B（循证医学与统计）展示一张森林图：

“这是您2023年发表于《JACC》子刊的个体数据Meta分析，共纳入9项RCT、3127例急性心衰患者，比较早期静脉注射β受体阻滞剂与常规治疗对30天全因死亡的影响，合并RR=0.81（95%CI0.67–0.98）。然而异质性I2=58%，Egger检验P=0.041。请解释：1.异质性来源；2.若让您更新研究，如何降低偏倚；3.如果未来开展一项验证性RCT，样本量如何估算？”

考生：

“第一，异质性可能源于：①基线心率差异，四项研究平均入院心率110次/分，两项90次/分；②β阻滞剂种类不同，美托洛尔与艾司洛尔半衰期差异导致血流动力学波动；③随访时长不一，最短7天、最长30天。第二，更新研究时我将：①采用IPD+AD混合模型，分层变量除年龄、性别外，加入基线NT-proBNP、左室舒张末期内径；②使用Harbord检验替代Egger，减少小样本效应；③预先注册方案并在PubMed开放代码，采用leave-one-out敏感性分析。第三，验证性RCT假设对照组30天死亡率10%，期望试验组降至7.5%，α=0.05（双侧），β=0.2，按PASS15.0计算需样本3584例；若采用适应性设计，在50%样本时进行一次无效性检验，则可节省约12%样本。”

评委B追问：

“若主要终点改用‘心血管死亡或心衰再住院’复合指标，且事件率升至18%，您如何调整统计策略？”

考生：

“复合终点事件增加，需考虑竞争风险。我将采用Fine-Gray模型，以心血管死亡为竞争风险，报告子分布风险比（SHR）；同时用Winratio对复合终点进行分层排序，先比较死亡，再比较再住院，兼顾临床意义与统计效率；估算样本量时，按18%事件率、HR=0.80、α=0.05、power=0.9，需2100例，并采用Lan-DeMetsO’Brien-Fleming边界控制Ⅰ类错误。”

【第三题教学查房】

评委C（教学科研并重）播放一段60秒视频：

“住培医师在床旁向患者提问：‘您胸痛像什么？’患者答：‘像一块石头压着。’住培医师回头对同伴小声说：‘典型心绞痛。’”

评委C提问：

“1.请指出住培医师沟通中的两处不足；2.如果您是带教，如何现场示范‘以患者为中心’的问诊；3.请用‘一分钟教学’模式，现场演示如何向住培医师反馈。”

考生：

“第一，不足：①使用医学术语‘典型心绞痛’，未确认患者对症状理解的情感反应；②在患者面前与同事小声议论，削弱患者信任