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隐形正畸知情同意书模板范文

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

身份证号：__________就诊日期：__________年__________月__________日

经医生详细讲解及患者/监护人（以下统称“患者”）充分询问，现患者已全面了解隐形正畸治疗的相关信息，包括但不限于治疗原理、预期效果、潜在风险、注意事项及可能产生的费用等。为明确医患双方权利义务，保障治疗顺利进行，特签署本知情同意书。

一、治疗前告知内容

1.隐形正畸治疗原理：隐形正畸通过计算机三维成像技术对患者牙齿、牙槽骨及颌骨进行扫描建模，模拟牙齿移动轨迹并设计系列个性化透明矫治器（以下简称“矫治器”）。患者通过按顺序佩戴每副矫治器（每副佩戴约1-2周），利用矫治器的弹性形变产生持续轻力，引导牙齿逐步移动至目标位置，最终达到改善牙列不齐、咬合关系等目的。

2.适用范围与局限性：隐形正畸适用于多数轻中度牙列拥挤、牙间隙、前牙反颌（地包天）、深覆颌/覆盖等错颌畸形，但对严重骨性错颌、复杂多生牙/缺失牙导致的畸形、颞下颌关节器质性病变等情况可能效果有限，需结合正颌手术或其他治疗方式。具体是否适用需以临床检查及影像学评估结果为准。

3.治疗周期与阶段：

-初始阶段（约1-2个月）：完成口腔检查、取模/扫描、方案设计及矫治器制作（含医生与患者确认方案环节）；

-矫治阶段（约12-36个月，具体因错颌复杂程度、患者配合度而异）：按顺序佩戴矫治器，每4-8周复诊调整方案；

-保持阶段（矫治结束后2-3年）：佩戴保持器防止牙齿复发移位，前6个月需全天佩戴（除进食、刷牙），之后逐步过渡至夜间佩戴。

4.预期效果：通过规范治疗，可改善牙列排列整齐度、上下牙咬合接触关系及面型协调性，但受患者年龄、骨龄、牙周健康状况、生长发育潜力等因素影响，最终效果可能存在个体差异。医生将以“功能优先、兼顾美观”为原则制定方案，但无法承诺达到“完全理想”的美学效果。

二、治疗风险与并发症

尽管医生将严格遵循诊疗规范操作，但受医学局限性及个体差异影响，治疗过程中仍可能出现以下风险或并发症，患者需充分知悉并理解：

1.牙齿移动未达预期：部分患者可能因牙周膜反应性降低（如牙周炎未控制）、牙槽骨密度异常（如骨质疏松）、矫治器佩戴时间不足（每日需佩戴20-22小时）等原因，导致牙齿移动速度慢于计划或未达到目标位置，可能需延长治疗周期、增加矫治器数量或联合其他辅助手段（如种植支抗）。

2.牙周组织反应：

-矫治初期可能出现牙龈红肿、出血（因矫治器边缘摩擦或口腔卫生不良导致）；

-长期佩戴矫治器若清洁不到位（如食物残渣堆积），可能引发牙菌斑堆积，增加龋齿、牙龈炎甚至牙周炎风险；

-部分患者可能出现牙槽骨轻度吸收（多为可逆性，与牙齿移动时骨改建相关），严重者可能影响牙齿稳定性（需终止或调整治疗方案）。

3.咬合关系变化：牙齿移动过程中可能出现暂时性咬合干扰（如个别牙早接触），多数可通过调磨矫治器或调整佩戴方案缓解；极少数情况下可能因方案设计偏差或患者配合度不足，导致最终咬合关系未完全改善，需二次调整或辅助治疗。

4.颞下颌关节不适：部分患者（尤其是原本存在颞下颌关节紊乱病史者）可能在治疗中出现关节区酸胀、弹响或疼痛，多与咬合变化、肌肉适应性调整相关，多数可通过热敷、咬合板辅助或暂停加力缓解，严重者需结合关节专科治疗。

5.附件脱落或矫治器损坏：为增强矫治器对牙齿的控制力，部分患者需在牙面粘贴树脂附件（小凸起结构）。若患者咬硬物、清洁时用力不当或附件粘结不牢，可能导致附件脱落（需重新粘结，可能影响矫治进度）；矫治器可能因高温（如热水浸泡）、暴力摘戴或过度磨损出现变形、断裂，需重新制作（费用需患者承担）。

6.牙髓敏感：矫治初期部分患者可能出现牙齿酸痛（因牙周膜受压），通常1-2周内缓解；极少数患者可能因牙齿移动过程中牙髓血运异常，出现持续牙髓敏感甚至牙髓炎（需结合根管治疗）。

7.治疗周期延长：除上述因素外，患者未按时复诊（影响方案及时调整）、矫治器丢失/损坏未及时更换、自身健康问题（如妊娠、系统性疾病）等均可能导致治疗周期延长，具体时长无法预先确定。

8.费用变化：治疗费用基于初始方案设计（含矫治器数量、附件使用等），若因治疗中需增加矫治器、重新取模设计、处理并发症（如补牙、牙周治疗）或延长保持期等，需额外产生费用，患者需自行承担。

9.保持器相关问题：保持器需严格按医嘱佩戴，若佩戴不足可能导致牙齿复发移位（如前牙再次拥挤），需重新开始矫治或更