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心脏移植术的手术步骤

心脏移植术，作为治疗终末期心脏病的终极手段，是一项集合了多学科协作、高精尖技术与丰富临床经验的复杂工程。其每一个环节都需要精密的计划与毫厘之间的精准操作，容不得半点疏忽。以下将详细阐述其主要手术流程与关键技术要点。

术前准备与评估

手术的成功始于充分的术前准备。这不仅包括对受体（接受心脏的患者）全身状况的全面评估，如心功能、肝肾功能、肺功能、有无感染灶及其他合并症，还需进行严格的组织配型，以降低术后排斥反应的风险。供体心脏的选择同样至关重要，供体需经过严格筛选，确保其心脏功能正常，且无恶性肿瘤、严重感染或传染性疾病史。供心的大小与受体胸腔的匹配度也是必须考量的因素。在一切准备就绪，供心顺利抵达手术室后，手术团队便会启动这一生命接力。

供体心脏的获取

供体心脏的获取通常在另一手术室进行，由专门的手术团队负责。在确认供体脑死亡且各项生命体征相对稳定后，手术开始。医生会仔细游离供体心脏的大血管，包括主动脉、肺动脉、上腔静脉和下腔静脉。为保护心肌，在阻断主动脉前，会经主动脉根部灌注冰冷的心肌保护液，并同时进行全身肝素化。心肌保护液能迅速降低心肌温度，减少心肌细胞的代谢需求，从而在缺血状态下保护心肌功能。随后，依次切断上下腔静脉、肺动脉和主动脉，将供心完整取出，立即放入盛有冰冷心肌保护液的容器中进行保存和转运。整个过程强调快速、轻柔，避免对心肌造成任何不必要的损伤。

受体手术：建立体外循环

受体手术的第一步是建立体外循环（CPB）。患者全身麻醉后，通常取胸骨正中切口，劈开胸骨，显露心脏。手术医生会游离出主动脉、上腔静脉、下腔静脉，并分别套上阻断带。然后，依次进行主动脉插管、上腔静脉插管和下腔静脉插管。这些管道将患者的静脉血引流至体外循环机，经氧合和温度调节后，再由动脉管道泵回体内，从而在心脏停跳期间维持全身的血液循环和氧供。在体外循环开始并确认运行平稳后，医生会阻断上下腔静脉，使回心血流被引至体外。

受体病心的切除

在体外循环的支持下，开始切除受体的病变心脏。这一步骤需要非常小心，以避免损伤周围重要的组织结构，如膈神经、冠状动脉回旋支等。通常从右心房开始切开，然后根据具体的手术方式（如标准原位心脏移植或双腔静脉原位心脏移植等）决定心房和大血管的切断位置。对于标准术式，通常会保留受体部分右心房壁和左心房壁（包括肺静脉开口），以利于后续的吻合。病心被完整切除后，需仔细检查胸腔内有无出血点，并准备好接受供心。

供心的植入

供心的植入是手术最核心、最关键的步骤，需要手术医生具备精湛的吻合技术和稳定的心理素质。供心从保存容器中取出后，需在37℃左右的生理盐水中复温，并检查其完整性和活性。

植入过程通常按照一定的顺序进行血管吻合：

首先是左心房的吻合。将供体的左心房后壁与受体保留的左心房袖（包含四个肺静脉开口）进行吻合。这一步的精准对术后左心功能至关重要。

接着是右心房的吻合。将供体的右心房与受体保留的右心房进行吻合，或者在双腔静脉技术中，分别吻合上腔静脉和下腔静脉。

然后是肺动脉的吻合。将供体的肺动脉远端与受体的肺动脉近端进行端对端吻合。

最后是主动脉的吻合。这是恢复体循环的关键一步。在主动脉吻合即将完成时，会短暂松开主动脉阻断钳，让少量血液进入供心，以排除心腔内的气体，然后再次阻断，完成最后的吻合。

每一个吻合口都要求内膜对合整齐、缝合均匀，以确保血流通畅，减少血栓形成和吻合口狭窄的风险。

心脏复跳与脱离体外循环

主动脉吻合完成后，即可准备开放主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血流。在温暖血液的灌注下，供心通常会在数分钟内自动复跳。若未能自动复跳，则需要电击除颤。心脏复跳后，手术团队会仔细观察供心的色泽、张力、收缩情况以及心率、心律。同时，逐步调整体外循环机的流量，开始尝试脱离体外循环。在此过程中，需要应用血管活性药物来维持血压和心脏功能的稳定，并根据血气分析结果调整内环境。当心脏功能足以维持全身循环，各项指标稳定后，即可逐渐撤离体外循环管道。

手术结束与关胸

撤离体外循环后，需彻底止血，仔细检查各个吻合口及胸腔内有无活动性出血点。放置胸腔引流管，以引流术后胸腔内的积血和积液。然后逐层关胸，手术结束。患者被转往重症监护病房（ICU）进行后续的密切监测和治疗。

心脏移植术的每一个步骤都凝聚着医学的智慧与技术的结晶。它不仅仅是一场手术，更是一场与时间的赛跑，一次对生命极限的挑战。术后的抗排斥治疗、感染防控以及长期的随访管理同样至关重要，它们共同构成了心脏移植患者重获新生的完整链条。随着医学技术的不断进步，心脏移植术的成功率和患者术后生存率也在不断提高，为更多终末期心脏病患者带来了生命的希望。