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老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)

老年人中医药健康管理服务记录表

一、基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[具体日期]

4.身份证号：[具体号码]

5.联系电话：[具体号码]

6.家庭住址：[详细地址]

7.民族：[具体民族]

8.职业：[退休前职业]

9.文化程度：[如小学、初中、高中、大学等]

二、健康信息采集

（一）生活方式

1.饮食

-主食选择：以[如大米、面食、粗粮等]为主，平均每日摄入量约[X]克。是否偏好油腻食物：[是/否]，若选是，频率为[每周X次]；是否偏好辛辣食物：[是/否]，若选是，频率为[每周X次]；是否偏好甜食：[是/否]，若选是，频率为[每周X次]。

-蔬菜摄入：平均每日蔬菜摄入量约[X]克，常食用的蔬菜有[列举常见蔬菜名称]。

-水果摄入：平均每日水果摄入量约[X]克，常食用的水果有[列举常见水果名称]。

-饮水情况：每日饮水量约[X]毫升，主要饮用[如白开水、茶水等]。

2.运动

-运动频率：[从不/偶尔（每月1-2次）/有时（每周1-2次）/经常（每周3-5次）/每天]。

-运动类型：主要进行[如散步、太极拳、广场舞等]运动，每次运动时长约[X]分钟。

3.吸烟情况

-是否吸烟：[是/否]。若选是，开始吸烟年龄为[X]岁，每日吸烟量约[X]支，戒烟次数为[X]次，最近一次戒烟时间为[具体时间]。

4.饮酒情况

-是否饮酒：[是/否]。若选是，饮酒频率为[如每天/每周X次]，每次饮酒量（以白酒为例）约[X]毫升，主要饮用的酒类有[如白酒、啤酒、葡萄酒等]。

（二）既往史

1.疾病史

-曾患过的疾病有[列举疾病名称，如高血压、糖尿病、冠心病等]，患病时间分别为[对应疾病的患病时间]，治疗情况为[如药物治疗、手术治疗等及治疗效果]。

2.外伤史

-是否有外伤史：[是/否]。若选是，外伤时间为[具体时间]，外伤原因是[如车祸、摔倒等]，受伤部位为[具体部位]，治疗情况为[治疗方式及恢复情况]。

3.输血史

-是否有输血史：[是/否]。若选是，输血时间为[具体时间]，输血原因是[如手术、疾病等]，输血量约[X]毫升。

（三）家族史

1.家族中是否有遗传性疾病：[是/否]。若选是，遗传性疾病名称为[具体疾病名称]，患病亲属与本人关系为[如父亲、母亲等]。

2.家族中是否有慢性疾病聚集情况：[是/否]。若选是，涉及的慢性疾病有[列举疾病名称]，患病亲属与本人关系分别为[对应亲属关系]。

（四）中医体质辨识

1.平和质

-您是否感觉精力充沛，不易疲劳？[经常/有时/很少/从不]

-您的面色、肤色是否红润有光泽？[经常/有时/很少/从不]

-您的食欲是否良好，消化功能正常？[经常/有时/很少/从不]

-您的睡眠是否良好，能按时入睡且不易惊醒？[经常/有时/很少/从不]

-根据以上回答，平和质得分：[X]分。

2.气虚质

-您是否容易感到气短，呼吸急促？[经常/有时/很少/从不]

-您是否容易疲倦，懒得说话？[经常/有时/很少/从不]

-您是否容易出汗，尤其是活动后？[经常/有时/很少/从不]

-您的肌肉是否松软不实？[经常/有时/很少/从不]

-根据以上回答，气虚质得分：[X]分。

3.阳虚质

-您是否怕冷，尤其是背部和腹部？[经常/有时/很少/从不]

-您是否手脚发凉，即使在温暖的环境中也不易缓解？[经常/有时/很少/从不]

-您是否喜欢热饮，不喜欢冷饮？[经常/有时/很少/从不]

-您的大便是否偏稀，不成形？[经常/有时/很少/从不]

-根据以上回答，阳虚质得分：[X]分。

4.阴虚质

-您是否感觉口干咽燥，总想喝水？[经常/有时/很少/从不]

-您是否手足心发热，感觉体内有热气？[经常/有时/很少/从不]

-您是否容易失眠，多梦？[经常/有时/很少/从不]

-您的皮肤是否干燥，容易起皮？[经常/有时/很少/从不]

-根据以上回答，阴虚质得分：[X]分。

5.痰湿质

-您是否感觉身体沉重，不轻松？[经常/有时/很少/从不]

-您是否面部油脂较多，容易长痘痘？[经常/有时/很少/从不]

-您是否舌苔厚腻，口中有黏腻感？[经常/有时/很少/从不]

-您是否痰多，容易咳嗽？[经常/有时/很少/从不]

-根据以上回答，痰湿质得分：[X]分。

6.湿