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口腔病历书写范文内科口腔病历范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

一、主诉

右下后牙疼痛3天，加重1天。

二、现病史

患者于3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性隐痛，疼痛尚可忍受，未进行特殊处理。近1天来，疼痛加重，呈持续性跳痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠，且伴有右面部轻度肿胀，遂来我院就诊。自发病以来，患者饮食、睡眠差，大小便正常。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认重大手术及外伤史。

四、个人史

生于本地，无外地长期居住史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，注意口腔卫生，每天刷牙2次。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙石（+）。

2.牙列情况：恒牙列，牙列整齐，咬合关系正常。

3.右下后牙情况

-46远中邻面龋坏，龋洞较深，达牙本质深层，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，去除刺激后疼痛持续一段时间。叩痛（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，龈袋内可见少量脓性分泌物。

-47未见明显龋坏，叩痛（±），冷热刺激无异常。

4.颌面部情况：右面部轻度肿胀，皮温稍高，触痛明显，以颊侧为著。双侧颌下淋巴结可触及肿大，约1.5cm×1.0cm，质软，活动度可，有压痛。

七、辅助检查

1.X线检查：46远中邻面龋坏累及牙髓腔，根尖周骨质有轻度吸收影像，牙周膜间隙增宽。

2.血常规检查：白细胞计数11.0×10?/L，中性粒细胞百分比78%。

八、诊断

1.46急性根尖周炎

2.慢性龈炎

九、诊断依据

1.46急性根尖周炎

-患者右下后牙疼痛3天，加重1天，呈持续性跳痛，夜间疼痛加剧。

-46远中邻面龋坏，探痛明显，冷热刺激痛剧烈，叩痛（++），松动Ⅰ度，牙龈红肿，龈袋内有脓性分泌物。

-X线检查显示46远中邻面龋坏累及牙髓腔，根尖周骨质有轻度吸收影像，牙周膜间隙增宽。

2.慢性龈炎

-口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，全口牙龈轻度红肿，探诊易出血，牙石（+）。

十、鉴别诊断

1.46急性牙髓炎

-急性牙髓炎疼痛特点为自发性阵发性剧痛，夜间痛加重，疼痛不能定位，冷热刺激可诱发或加重疼痛。而该患者疼痛为持续性跳痛，能定位患牙，且冷热刺激去除后疼痛持续，故可排除。

2.47牙隐裂

-牙隐裂多有咬合创伤史，冷热刺激敏感，有时可出现定点性咀嚼剧痛。47未见明显龋坏，叩痛（±），冷热刺激无异常，故可排除。

十一、治疗计划

1.应急处理

-46开髓引流：在局部麻醉下，用牙钻打开髓腔，去除腐质及牙髓组织，建立引流通道，以缓解疼痛。

-切开排脓：在46牙龈肿胀明显处，用手术刀切开脓肿，排出脓液，放置引流条。

-消炎止痛：给予患者口服抗生素（阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次）及止痛药（布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次），以控制炎症和缓解疼痛。

2.后续治疗

-根管治疗：待急性炎症缓解后，对46进行根管治疗，包括根管预备、根管消毒和根管充填。

-充填修复：根管治疗完成后，对46进行充填修复，恢复牙齿的外形和功能。

-牙周治疗：全口超声波洁治，去除牙石、软垢及色素，进行龈下刮治和根面平整，以控制慢性龈炎。

-口腔卫生指导：指导患者正确的刷牙方法（巴氏刷牙法），使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具，保持口腔卫生。

十二、治疗过程记录

1.第一次就诊（[具体年月日]）

-患者因右下后牙疼痛3天，加重1天前来就诊。检查后诊断为46急性根尖周炎、慢性龈炎。

-在局部麻醉下，用高速涡轮牙钻打开46髓腔，有大量脓血溢出，用根管锉疏通根管，建立引流通道，放置樟脑酚棉球开放引流。

-在46牙龈肿胀明显处，用手术刀切开脓肿，排出约2ml黄色黏稠脓液，放置橡皮引流条。

-医嘱：口服阿莫西林胶囊0.5g，每日3次；甲硝唑片0.2g，每日3次；布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。3天后复诊。

2.第二次就诊（[具体年月日]）

-患者诉右下后牙疼痛明显缓解，右面部肿胀减轻。检查：46叩痛（+），松动度减轻，牙龈红肿消退，