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预防保健和健康教育工作制度

一、开篇：为什么要建这套制度？

每天早晨在社区卫生服务中心的走廊里，总能看到拎着菜篮的阿姨们围在健康宣传栏前讨论：“老李头的血糖降了，说是跟着医生学的饮食法”；下午放学时，穿校服的孩子们举着”饭前洗手小卫士”的手绘卡片蹦蹦跳跳；周末的健康讲座现场，老人们攥着笔记本来听”冬季防感冒”的课——这些场景里藏着一个朴素的道理：健康不是病了才治，而是从日常的”防”和”教”里长出来的。

作为在基层卫生系统干了十多年的”老防保”，我太清楚这套制度的意义。曾见过有位大叔因为不懂高血压要长期服药，硬扛到突发脑溢血；也见过妈妈们抱着发烧的孩子在急诊挤成一团，却不知道接种流感疫苗能减少一半以上的重症风险。预防保健是”治未病”的先手棋，健康教育是”授人以渔”的金钥匙，而把这两件事系统化、常态化，就是我们要搭建的”健康防护网”。

二、制度总目标：我们要守住哪些健康线？

这套制度的核心目标可以用三个”降”和三个”升”来概括：降低传染病发病率、降低慢性病并发症发生率、降低居民医疗支出；提升健康知识知晓率、提升健康行为形成率、提升重点人群健康管理覆盖率。说具体点，就像给社区装了三道”健康阀门”：第一道防传染——让疫苗接种率保持在95%以上，把结核、麻疹这些病挡在门外；第二道控慢病——让高血压、糖尿病患者的规范管理率超过80%，眼底病变、肾损伤这些并发症少发生；第三道强意识——让80%的居民能说出”三减三健”（减油减盐减糖，健康口腔健康体重健康骨骼）的具体要求，真正把”我要健康”变成日常习惯。

三、谁来干？职责分工要像齿轮一样咬合

（一）顶层设计：领导小组把好方向舵

由社区卫生服务中心主任牵头，疾控科、公卫科、家庭医生团队负责人组成领导小组。他们的任务不是”挂名”，而是每月开一次”健康分析会”。比如上个月会上，公卫科报数据说辖区65岁以上老人慢阻肺知晓率只有40%，领导小组当场拍板：这个季度把”冬季养肺”作为重点宣教主题，联系呼吸科专家来做专场讲座，经费从公卫项目里调。

（二）一线执行：家庭医生团队是”健康守门人”

我们中心有8支家庭医生团队，每支团队管2000-3000户居民。他们的职责细化到”五个一”：每月一次入户随访（重点盯慢病老人）、每季度一次健康讲座（根据季节换主题）、每半年一次健康档案更新（连老人爱喝浓茶这种习惯都记上）、每年一次全员健康评估（用专门的量表测健康风险）、随时解答微信里的健康咨询（我们要求2小时内回复）。记得去年梅雨季，有位阿姨在群里问”关节痛是不是湿气重”，团队里的中医立刻发了个艾灸穴位图，还提醒她”煮红豆薏米水别加米”，这种”及时雨”式的服务最让居民信任。

（三）协作网络：让健康融入生活场景

单靠卫生系统不够，得拉上学校、企业、商超这些”健康合伙人”。比如和小学合作搞”健康小考官”活动，孩子回家考家长”七步洗手法”，家长为了不丢面子主动学；和企业签”职业健康承诺书”，要求车间必须设急救箱，HR每月组织工间操；超市里的”健康货架”，显眼位置摆低钠盐、低脂奶，收银员结账时还能说一句”您买的这个油是低饱和度的，对血管好”——健康教育得在居民”抬头可见、伸手可及”的地方扎根。

四、具体怎么干？从”规定动作”到”暖心创新”

（一）预防保健：把”防”字刻进日常

疾病监测像”电子眼”

我们有套智能监测系统，每天自动抓取门诊就诊数据。比如前阵子系统跳出”腹泻病例周环比上升30%“，公卫科立刻下去排查，发现是辖区幼儿园的饮水机该清洗了，及时整改后病例数很快降下来。对传染病，我们坚持”三早”：早发现（发热门诊24小时报告）、早隔离（密接者上门指导居家防护）、早处置（疫点消毒到户）。

疫苗接种织”保护网”

除了一类疫苗免费接种，我们还针对重点人群推二类疫苗。比如去年冬天流感季前，给60岁以上老人和幼儿园孩子搞”疫苗直通车”，社区派车接，接种点备着姜茶和暖宝宝。有位独居的刘奶奶，我们团队专门上门签知情同意书，扶她到社区接种，结束后还帮她买了菜——接种不是”扎一针就走”，得把服务做到老人心坎里。

重点人群管理”一人一策”

对0-6岁儿童，我们建了”生长发育档案”，每次体检不仅测身高体重，还和妈妈们聊”孩子最近吃饭挑不挑”；对65岁以上老人，每年做一次免费体检，除了查血尿常规，还查认知功能（用简单的”画钟测试”）；对高血压患者，要求家庭医生每季度至少随访一次，去年我们还试点了”血压达标奖励”——连续3个月血压正常的，送个家用血压计。有位张大爷，以前总说”血压高又没感觉，吃什么药”，现在成了”义务宣传员”，见人就说”我这血压计就是医生奖励的，现在每天量，儿女都放心”。

（二）健康教育：从”填鸭式”到”互动式”

内容设计：贴紧居民”痛点”

我们有个”健康需求库”，来源是门诊问诊时的闲聊、家庭随访的记录、健康问卷的反馈。比如发现很多主妇