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慢性胃炎病历模板范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复上腹部疼痛伴饱胀不适[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，尚可忍受，同时伴有饱胀不适感，进食后症状有所加重，偶有恶心，无呕吐，无反酸、烧心，无嗳气。曾自行服用“胃药”（具体药物不详），症状可稍有缓解，但病情反复发作。近[X]天来，上述症状加重，上腹部疼痛较前明显，呈持续性钝痛，饱胀感加剧，影响进食，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神状态一般，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天；饮酒[X]年，平均[X]两/天。饮食不规律，常进食辛辣、油腻食物。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

5.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；血糖5.5mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12s，活化部分凝血活酶时间30s，纤维蛋白原2.5g/L。

-幽门螺杆菌检测：尿素呼气试验阳性。

2.影像学检查

-腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。

-胃镜检查：食管黏膜光滑，色泽正常，未见溃疡及肿物。贲门黏膜正常，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血、水肿，以胃窦部为著，可见散在点状糜烂，未见溃疡及肿物。幽门圆，开放良好。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。病理检查结果提示：慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌感染。

十、初步诊断

1.慢性浅表性胃炎伴糜烂

2.幽门螺杆菌感染

十一、诊断依据

1.反复上腹部疼痛伴饱胀不适[X]年，加重[X]天，进食后症状加重，有恶心等症状。

2.上腹部轻压痛。

3.胃镜检查显示胃底、胃体黏膜充血、水肿，以胃窦部为著，可见散在点状糜烂；病理检查提示慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌感染；尿素呼气试验阳性。

十二、鉴别诊断

1.消化性溃疡

消化性溃疡也可出现上腹部疼痛，但疼痛具有节律性，胃溃疡疼痛多在进食后出现，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作。胃镜检查可发现溃疡病灶，而该患者胃镜未见溃疡，故可与之鉴别。