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抑郁症躯体化病历单

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

文化程度：[文化程度]

就诊日期：[具体日期]

联系方式：[电话号码]

现住址：[详细住址]

二、主诉

反复头痛、胸闷、乏力伴情绪低落[X]年，加重[X]月。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下开始出现头痛，以双侧颞部及前额部为主，呈胀痛感，程度时轻时重，不伴恶心、呕吐、视力模糊等症状。同时自觉胸闷，活动后稍有加重，但无胸痛、心悸、呼吸困难等不适。全身乏力感明显，日常活动耐力下降，易疲劳。情绪方面逐渐变得低落，对以往感兴趣的事物失去兴趣，如以前喜欢的阅读、运动等活动都不再愿意参与。

在接下来的一段时间里，上述症状时好时坏。患者曾多次于当地医院就诊，进行了头颅CT、心电图、心脏超声、胸部X线等多项检查，均未发现明显器质性病变。给予止痛、改善循环等对症治疗，症状改善不明显。

近[X]月来，患者自觉上述症状加重。头痛发作更加频繁，几乎每天都会出现，程度较前加剧，影响睡眠和日常工作。胸闷症状持续存在，有时感觉胸部有压迫感。乏力感愈发严重，甚至简单的家务劳动都难以完成。情绪低落进一步加重，整日唉声叹气，自我评价降低，觉得自己没有价值，对未来感到绝望，有轻生的念头但尚未付诸行动。饮食明显减少，食欲减退，体重较前下降约[X]kg。睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时间不足[X]小时。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

患者出生并成长于当地，生活环境一般。性格内向，不善交际。工作压力较大，长期处于紧张、焦虑的状态。平时生活作息不规律，经常熬夜。吸烟史[X]年，平均[X]支/日；偶尔饮酒。未婚，感情生活曾遭受挫折，对其心理造成一定影响。

六、家族史

家族中无精神疾病遗传史，无类似躯体化症状患者。父母身体健康，否认其他遗传性疾病。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。面色苍白，表情痛苦。

（三）头颈部

头颅无畸形，毛发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（四）胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（五）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（六）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、压痛，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

（七）神经系统

意识清楚，语言流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧眼球运动正常，无眼震。面部感觉正常，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜。听力正常，无耳鸣。软腭上抬正常，悬雍垂居中，咽反射正常。耸肩、转头有力。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理反射未引出。共济运动正常，深浅感觉正常。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×1012/L，白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，淋巴细胞百分比[具体百分比]，血小板计数[具体数值]×10?/L，均在正常范围内。

2.生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质均正常。心肌酶谱各项指标正常。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）、游离甲状腺素（FT?）、促甲状腺激素（TSH）均在正常范围。

3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标正常。

4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）等均在正常范围内。

（二）影像学检查

1.头颅CT：未见明显异常。

2.心电图：窦性心律，正常心电图。

3.心脏超声：心脏结构及功能未见异常。

4.胸部X线：双肺纹理清晰，未见实质性病变。

5.腹部超声：肝、胆、胰、脾、