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护理病情评估操作规定

一、概述

护理病情评估是护理工作中的核心环节，旨在全面了解患者健康状况，为制定护理计划和临床决策提供依据。本规定旨在规范护理病情评估的操作流程，确保评估的系统性、准确性和及时性。评估内容包括患者一般情况、生命体征、疼痛评估、心理状态、社会支持系统等多个维度。

二、评估准备

（一）评估环境

1.选择安静、光线充足、私密性好的评估环境。

2.确保评估区域整洁，温度适宜（20-24℃）。

3.准备必要的评估工具，如体温计、血压计、疼痛评估量表等。

（二）评估人员准备

1.评估者需具备专业资质，熟悉评估流程和标准。

2.佩戴整洁的工服，洗手并佩戴手套（如需）。

3.保持耐心、细致的态度，避免干扰患者。

（三）患者准备

1.提前告知患者评估目的、流程，消除紧张情绪。

2.确保患者处于舒适体位，如卧床患者需协助抬高床头。

3.检查患者皮肤完整性，避免评估过程中造成二次损伤。

三、评估流程

（一）一般情况评估

1.询问患者基本信息：姓名、年龄、性别、职业等。

2.了解患者主诉：疼痛性质、持续时间、缓解因素等。

3.观察患者意识状态：清醒、嗜睡、昏迷等，并记录。

（二）生命体征评估

1.体温测量：使用电子体温计测量口腔、腋下或直肠温度（参考值：36.1-37.2℃）。

2.血压测量：使用标准血压计，确保袖带松紧适宜（参考值：成人收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg）。

3.呼吸频率：观察患者胸廓起伏，计数30秒后乘以2（参考值：12-20次/分钟）。

4.脉搏测量：触摸桡动脉或颈动脉，计数30秒后乘以2（参考值：60-100次/分钟）。

（三）疼痛评估

1.使用疼痛评估量表（如NRS数字评分法）：

(1)0分：无痛；

(2)1-3分：轻微疼痛；

(3)4-6分：中度疼痛；

(4)7-10分：重度疼痛。

2.记录疼痛部位、性质及影响因素（如活动、体位）。

（四）皮肤及黏膜评估

1.观察皮肤颜色、弹性、有无压疮、红肿等异常。

2.检查口腔黏膜：有无溃疡、干燥、感染等。

3.记录评估结果，对异常部位拍照存档（如需）。

（五）心理状态评估

1.询问患者情绪：焦虑、抑郁、恐惧等。

2.观察患者行为：回避、沉默、自言自语等。

3.提供心理支持，必要时联系心理科会诊。

四、评估记录与报告

（一）记录要点

1.采用客观描述，避免主观推断。

2.记录时间需精确到分钟，如“2023-10-2714:30”。

3.异常情况需标注处理措施及效果。

（二）报告流程

1.评估结果需及时传递给主管医生及护理团队。

2.对于危急情况（如血压过低、呼吸困难），需立即启动应急预案。

3.定期整理评估记录，归档于病历系统。

五、注意事项

（一）评估频率

1.急危患者：每4小时评估一次。

2.稳定患者：每日至少评估两次。

3.转诊前需完成全面评估。

（二）沟通要点

1.使用通俗易懂的语言，避免专业术语。

2.鼓励患者提问，解答疑问。

3.评估结束后再次确认患者理解评估结果。

（三）质量控制

1.定期组织评估技能培训，考核合格后方可操作。

2.抽查评估记录，确保符合规范要求。

3.对评估结果错误率进行统计分析，持续改进。

**一、概述**

护理病情评估是护理工作中的核心环节，旨在全面了解患者健康状况，为制定护理计划和临床决策提供依据。本规定旨在规范护理病情评估的操作流程，确保评估的系统性、准确性和及时性。评估内容包括患者一般情况、生命体征、疼痛评估、心理状态、社会支持系统等多个维度。通过规范的评估，可以早期发现病情变化，及时干预，提高治疗效果，保障患者安全。

二、评估准备

（一）评估环境

1.选择安静、光线充足、私密性好的评估环境。评估区域应远离医疗干扰，确保患者能够放松地配合评估。光线应柔和，避免直射眼睛，必要时可使用遮光窗帘。私密性是评估的关键，应确保没有无关人员进入评估区域，必要时使用屏风或拉上窗帘。

2.确保评估区域整洁，温度适宜（20-24℃）。评估区域应干净整洁，物品摆放有序，避免杂物堆积，以免影响评估或造成安全隐患。温度应保持在20-24℃之间，过冷或过热都会影响患者的舒适度和评估的准确性。

3.准备必要的评估工具，如体温计、血压计、听诊器、血糖仪、疼痛评估量表、皮肤评估工具（如手电筒）、笔和记录本等。所有工具应确保清洁、功能完好，并在使用前进行校准。例如，血压计应定期进行水银柱或电子血压计的压力校准，以确保读数的准确性。

（二）评估人员准备

1.评估者需具备专业资质，熟悉评估流程和标准。评估者应具备相应的护理资格证书，并经过专业的病情评估培训，熟悉各种评估工具的使用方法和评估标准的解读。

2.佩戴整洁的工服，洗手并佩戴手套（如需）。评