附件2：2021“工赋风云榜”年度先锋人物申报表V2(2).docxVIP

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2021“工赋风云榜”年度先锋人物

申报表

申报人姓名：

所在单位：

推荐机构：

申报日期：

填报说明

1、“工赋风云榜”年度先锋人物评选活动申报材料由申报表和证实性材料两部分组成，所填数据及提供资料务必真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。本表封面编号由“工赋风云榜”评选活动组织委员会统一填写。

2、证实性材料包括个人技术资格证书、个人从事重要技术工作（活动）取得实效的证明性材料、相关技术研究成果、个人获得国家及省部级以上荣誉等，以复印件形式附在申报表后。

3、申报个人请登陆工赋风云榜评选网站（/fyb2021）进行注册以及申报表的填写，并且上传PDF盖公章扫描版一份。申报人照片需为jpg格式（1张正面1寸免冠彩色证件照和1张生活照）。

4、纸质盖章版打印4份，快递或闪送到虹口区东大名路1098号浦江国际金融广场3楼上海市工业互联网协会，收件人：刘翊尊5、填写过程中有问题可以咨询工赋骑士刘翊尊

一、个人基本情况

参选赛道

￡领军人物￡首席数字官 ￡技术专家

姓名

身份证号

照片

（正面1寸免冠彩色证件照）

性别

政治面貌

职称

学历学位

所在单位

担任职务

现岗位或相似岗位工作年限

联系电话

E-mail

单位地址及邮编

教育经历

（从大学起）

工作经历

社会团体

兼职情况

何时何地

受过何种奖励

结合所申报的奖项方向，展示个人在上海市数字化转型/工业互联网/技术创新等领域中的主要工作成绩和突出贡献。（限3000字以内）

本次申报代表性成果情况说明：（说明个人取得的成果，如取得专利、攻克难题、获得团队荣誉、成果水平、特色特点等）

二、所在单位推荐意见

单位联系人及联系电话、邮箱

推荐意见

（围绕申报人日常工作情况、工作业绩、申报材料真实性等展开）

工作单位（盖章）：

负责人（签字）：

年月日

三、主管部门/行业协会/行业专家推荐意见（如有）

主管部门/行业协会名称

联系电话及联系人

联系E-mail

联系地址及邮编

主管部门/行业协会简介

（限300字以内）

推荐意见

（围绕申报人相关成果、行业影响力等展开）

主管部门/行业协会（盖章）：

负责人（签字）：

年月日

四、专家推荐意见（如有）

专家姓名

单位及职位

联系地址及邮编

专家个人简介

（限300字以内）

推荐意见

（围绕申报人相关成果、行业影响力等展开）

推荐专家（签字）：

年月日