附件2：工业互联网产业联盟实训基地申报书(模板）.docVIP

PAGE2

附件：

工业互联网产业联盟实训基地

申报书

实训基地名称：

申报单位：（公章或法人签字）

工业互联网产业联盟

二Ο二年月日

实训基地基本信息表

实训基地名称

申报单位名称（联合申报要写所有单位）

牵头单位类别

企业

高等学校

职业院校

科研院所

培训机构

负责人

手机

电话

联系人

手机

电话

电子邮件

传真

通信地址

邮编

实训基地

基本情况

（不超过200字）

基础设施情况

人员情况

人员总数

正高级职称

副高级职称

中级职称

其他

前一年

前二年

前三年

总计

申报单位年度收入额（万元）（高校可不填）

其中：培训经费额（万元）

实训基地

现有基础条件注注

注人才培养项目、重大项目、奖励、联盟工作等需要与申请成立的实训方向相关

近三年人才培养项目项，培养学员人，承担省部级重大项目项，获省部级及以上奖励项，承担联盟工作（包括白皮书、联盟标准、测试床、应用案例、解决方案）项，其他

申请书提纲

一、实训基地建设背景

二、实训基地建设基本情况及建设目标

三、实训内容及工作计划

四、现有实训基础和条件

五、投资规模、预算及投资来源

六、责任单位意见（包括建设经费和运行经费落实情况等）

单位（印章）/负责人（签字）：

年月日

七、真实性承诺声明

我单位声明此次申报的材料均真实合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任。

单位（印章）/负责人（签字）：

年月日

附表1：实训基地人员名单

序号

姓名

性别

出生年月

技术职称

文化程度

工作单位

实验室职务

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

依托单位公章

其他附件：

1、申请单位企业营业执照或事业单位法人证书复印件

2、三年来已开展实训等相关人才培养工作、奖励、项目等证明文件。（以上材料需与本次申请实训基地相关）

3、相关规章制度文件，需有依托单位公章

4、与其他单位的合作证明材料