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住院诊疗管理与持续改进检查

住院诊疗工作是医院医疗服务的核心组成部分，其质量直接关系到患者的治疗效果、安全保障及就医体验。为全面提升我院住院诊疗管理水平，规范医疗行为，优化服务流程，保障医疗安全，特制定本检查方案，旨在通过系统性、常态化的检查与评估，发现问题、分析原因、落实整改，形成持续改进的良性循环，最终实现医疗质量与安全的螺旋式上升。

一、住院诊疗管理核心要素与检查要点

（一）患者入院管理

患者入院管理是诊疗流程的首要环节，其规范与否直接影响后续诊疗活动的开展。检查应重点关注：

1.接诊与评估：接诊医师是否在规定时限内完成对新入院患者的初步评估与体格检查；评估内容是否全面，包括病史采集的完整性、重要阳性体征与阴性体征的记录。

2.病情告知与沟通：对患者及家属的病情、初步诊断、拟行检查及治疗方案的告知是否充分、清晰；沟通方式是否恰当，是否尊重患者知情权与选择权；相关文书记录是否完整。

3.入院诊断与分科：初步诊断依据是否充分，分科是否合理；对于疑难或危重患者，是否及时启动了科内或科间会诊机制。

（二）诊疗计划制定与执行

诊疗计划是指导患者住院期间诊疗活动的蓝图，其科学性与执行力是保障诊疗质量的关键。

1.诊疗计划的规范性：是否在患者入院后24小时内完成规范的诊疗计划制定；计划内容是否包括诊断依据、鉴别诊断、检查项目、治疗方案、病情监测及预期目标。

2.检查与检验的合理性：各项辅助检查（检验、影像、病理等）的开具是否具有明确指征，是否遵循循证医学原则，有无过度检查或检查不足的情况；检查结果回报后的解读与应用是否及时。

3.治疗措施的适宜性：药物治疗是否符合适应症，用法用量是否规范，有无药物相互作用风险评估；手术及有创操作的适应症、禁忌症把握是否准确，术前讨论是否充分。

4.病情监测与记录：对患者病情变化的观察是否密切，监测指标是否适宜；病程记录是否及时、准确、完整，能否反映病情演变及诊疗思路的调整。

（三）医疗文书书写与管理

医疗文书是医疗行为的客观记录，也是医疗质量评价与医疗纠纷处理的重要依据。

1.病历书写基本规范：病历书写是否符合《病历书写基本规范》及我院相关规定，字迹（或打印）是否清晰，签名是否规范，术语使用是否准确。

2.核心制度落实记录：三级查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等是否规范、及时、完整，能否体现核心制度的有效落实。

3.文书归档与保存：出院病历的整理、归档是否及时，保存是否安全，调阅是否便捷。

（四）查房制度落实

查房是住院诊疗中最重要的医疗活动之一，是保证医疗质量、教学相长的重要途径。

1.三级查房执行情况：主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房制度是否严格落实，查房频次是否符合规定；上级医师对下级医师的指导是否到位，诊疗方案的调整是否基于充分讨论。

2.查房记录质量：查房记录是否准确反映查房过程、上级医师指示及患者病情变化，记录是否及时。

（五）会诊管理

会诊制度是解决疑难复杂问题、提升诊疗水平、保障医疗安全的重要措施。

1.会诊申请与响应：会诊申请单填写是否规范、完整；受邀科室是否在规定时限内响应并完成会诊；急会诊的处理是否迅速、有效。

2.会诊意见与执行：会诊意见是否具有针对性和建设性；申请科室对会诊意见的采纳与执行情况，以及执行后的效果反馈。

（六）手术与有创操作管理

手术与有创操作风险较高，其管理需贯穿术前、术中、术后全过程。

1.术前管理：手术指征是否明确，术前评估（包括ASA分级、手术风险评估等）是否全面；手术知情同意书的签署是否规范，内容是否详尽。

2.术中管理：手术操作是否规范，无菌技术是否严格遵守；手术记录是否及时、准确、完整。

3.术后管理：术后监护是否到位，并发症的预防与处理措施是否有效；术后病程记录是否能反映患者恢复情况。

（七）危急值报告与处理

危急值的及时识别与妥善处理是保障患者安全的关键环节。

1.危急值报告流程：实验室、影像科等医技科室发现危急值后，是否按规定流程及时、准确报告给临床科室。

2.临床科室响应：临床科室接到危急值报告后，医护人员是否立即进行复核确认，并及时通知主管医师或值班医师。

3.处理与记录：主管医师或值班医师是否在规定时限内查看患者、评估病情并采取相应处理措施；处理过程及结果是否详细记录。

（八）医院感染控制

有效预防和控制医院感染是保障医疗质量与患者安全的重要内容。

1.手卫生与无菌操作：医护人员手卫生依从性，无菌技术操作规程的执行情况。

2.重点部门与环节管理：如手术室、ICU、新生儿病房等重点部门的感染控制措施落实情况；医疗器械的清洁、消毒、灭菌是否符合规范。

3.抗菌药物合理使用：抗菌药物的遴选、给药途径、