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骨科外科护理记录单

详细内容

一、基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

病历号：[具体病历号]

入院日期：[具体日期]

科室：骨科外科

二、入院护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态一般，发育正常，营养中等。步入病房，自主体位，对答切题。皮肤黏膜色泽正常，无黄染、皮疹、出血点等。毛发分布正常，指甲红润，无杵状指。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛、叩击痛。双下肢无水肿。

（二）专科情况

患者因[具体受伤原因]致[受伤部位]疼痛、肿胀、活动受限[具体时间]入院。受伤部位皮肤无破损，局部肿胀明显，压痛（+），可触及骨擦感，关节活动受限。肢体远端血运良好，皮肤温度正常，感觉无明显减退，末梢循环充盈时间正常。

（三）心理社会状况

患者对疾病存在一定的担忧，担心手术效果及预后情况。家属对患者关心照顾周到，经济状况一般，能够承担医疗费用。

三、护理措施及记录

（一）术前护理

1.心理护理

[具体日期][具体时间]：主动与患者及家属沟通，了解其心理状态，向他们介绍疾病的相关知识、手术的必要性及安全性，耐心解答他们的疑问，缓解其紧张、焦虑情绪。患者表示对手术有了一定的了解，紧张情绪有所缓解。

[具体日期][具体时间]：再次与患者交流，鼓励其表达内心感受，给予心理支持和安慰。患者情绪稳定，对手术充满信心。

2.疼痛护理

[具体日期][具体时间]：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评分为[X]分。遵医嘱给予止痛药物[具体药物名称及剂量]，并观察用药效果。告知患者抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。

[具体日期][具体时间]：再次评估患者疼痛程度，NRS评分为[X]分，疼痛较前减轻。继续观察患者疼痛变化情况。

3.饮食护理

[具体日期][具体时间]：向患者及家属讲解合理饮食的重要性，指导患者进食高蛋白、高热量、富含维生素及纤维素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进伤口愈合。患者表示会按照要求调整饮食。

[具体日期][具体时间]：观察患者饮食情况，患者食欲尚可，能按照饮食计划进食。

4.皮肤准备

[具体日期][具体时间]：协助医生为患者进行手术区域皮肤准备，包括清洁、剃毛等。操作过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。告知患者保持皮肤清洁干燥，防止感染。

[具体日期][具体时间]：检查手术区域皮肤情况，皮肤无破损、红肿等异常。

5.术前指导

[具体日期][具体时间]：指导患者进行床上排便训练，教会患者有效咳嗽、咳痰的方法，以预防术后并发症的发生。患者能够掌握床上排便及有效咳嗽、咳痰的方法。

[具体日期][具体时间]：再次指导患者进行呼吸功能训练，如深呼吸、吹气球等，以增加肺活量。患者积极配合训练。

（二）术中护理记录（根据手术室护士反馈及病历资料整理）

患者于[手术日期][具体时间]在[麻醉方式]下行[手术名称]。术中生命体征平稳，血压波动在[具体血压范围]mmHg，心率在[具体心率范围]次/分，呼吸在[具体呼吸范围]次/分。手术过程顺利，术中出血约[X]ml，输血[X]ml，输液[X]ml。手术历时[X]小时，于[结束时间]安返病房。

（三）术后护理

1.生命体征监测

[具体日期][具体时间]：患者返回病房后，立即给予心电监护、吸氧，持续监测生命体征变化。测得血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血氧饱和度[X]%。观察患者神志、面色、末梢循环等情况，患者神志清楚，面色红润，末梢循环良好。

[具体日期][具体时间]：再次监测生命体征，血压[X]mmHg，心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血氧饱和度[X]%，生命体征平稳。

2.伤口护理

[具体日期][具体时间]：观察手术伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围有无红肿、疼痛等情况。伤口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无明显红肿。妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质和量，引流液为淡红色血性液体，量约[X]ml。

[具体日期][具体时间]：更换伤口敷料，严格遵守无菌操作原则。观察伤口愈合情况，伤口无感染迹象，引流液量逐渐减少，颜色变浅。

3.体位护理

[具体日期][具体时间]：根据手术部位指导患