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头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

反复头晕、乏力[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现头晕、乏力症状，头晕呈非旋转性，自觉头部昏沉不适，活动后略有加重，休息后可稍缓解。乏力以双下肢为著，行走时感肢体沉重，体力较前明显下降。当时未予重视，未行特殊诊治。此后上述症状时有发作，发作频率约[X]次/月，程度时轻时重，曾自行服用“藿香正气水”等药物，症状改善不明显。

[X]天前，患者头晕、乏力症状较前明显加重，头晕持续存在，伴头部胀痛，乏力感累及全身，活动耐力显著下降，行走数十米即感疲惫不堪，同时伴有记忆力减退、注意力不集中，时有耳鸣，呈低调嗡嗡声，无恶心、呕吐，无视物模糊、黑矇，无肢体麻木、抽搐，无言语不利、吞咽困难等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“头晕待查”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，食欲减退，进食量较前减少约[X]，大小便正常，体重近[X]月来减轻约[X]kg。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制在[X]mmHg左右。否认糖尿病、冠心病、高脂血症等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，量不多。生活规律，饮食偏咸，喜食油腻食物。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。

7.神经系统

双侧额纹对称，眼裂等大，鼻唇沟对称，口角无歪斜。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Babinski征、Chaddock征阴性。感觉系统检查未见异常，共济运动正常。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，FIB[X]g/L，TT[X]秒。

生化检查：肝功能：ALT[X]U/L，AST[X]U/L，总蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L；肾功能：BUN[X]mmol/L，Cr[X]μmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L；血糖：空腹血糖[X]mmol/L。

同型半胱氨酸：[X]μmol/L。

甲状腺功能：FT?[X]pmol/L，FT?[X]pmol/L，TSH[X]mIU/L。

2.影像学检查

头颅CT：双侧基底节区、侧脑室旁可见多发斑点状低密度影，边界欠清，考虑腔隙性脑梗塞。

头颅MRI：双侧基底节区、侧脑室旁可见多发斑点状长T?、长T?信号影，FLAIR像呈高信号，DWI像未见明显异常高信号，符合腔隙性脑梗塞表现。

颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，可见多发粥样硬化斑块形成，左侧颈动脉狭窄约[X]%，右侧颈动脉狭窄约[X]%。

经颅多普勒超声（TCD）：双侧大脑中动脉、前动脉、后动脉血流速度正常，频