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颈动脉狭窄介入治疗原则

颈动脉，这个名字听起来像“脖子上的动脉”，其实它是为大脑输送血液的“生命线”。当这条“生命线”因为斑块堆积变窄，大脑就会面临缺血风险，轻则头晕、肢体麻木，重则可能引发脑卒中（中风）——这是我国居民致死致残的首要病因。近年来，随着介入技术的发展，颈动脉支架置入术（CAS）逐渐成为与传统颈动脉内膜剥脱术（CEA）并驾齐驱的治疗手段。但介入治疗不是“一放了之”，从术前评估到术后管理，每一步都有严格的原则需要遵循。本文将从全流程视角，详细梳理颈动脉狭窄介入治疗的核心原则。

一、治疗前评估：精准判断的“基石”

在决定是否进行介入治疗前，医生需要像侦探一样抽丝剥茧，从患者的症状、影像、身体状态等多个维度综合评估。这一步不仅是为了确定“能不能做”，更是为了明确“怎么做更好”，避免过度治疗或不当治疗。

（一）临床症状评估：区分“有症状”与“无症状”的关键

颈动脉狭窄患者的症状是决定治疗策略的重要依据。简单来说，“有症状”患者的治疗紧迫性远高于“无症状”患者。这里的“症状”特指与颈动脉狭窄直接相关的脑缺血表现：比如短暂性脑缺血发作（TIA）——患者可能突然出现单侧肢体无力、言语含糊，但24小时内完全恢复；或者轻度脑卒中——遗留轻微神经功能缺损（如嘴角歪斜、手指麻木）。如果患者曾有过这些症状，且排除了其他脑血管病变（如颅内动脉狭窄），就属于“症状性颈动脉狭窄”。而“无症状”患者可能仅在体检时发现狭窄，日常没有明显不适，但这并不代表风险低——研究显示，重度无症状狭窄患者每年脑卒中风险仍有2%-3%。

举个真实的例子：65岁的王大爷半年前出现过两次“右手拿不住筷子，说话大舌头”，每次持续5-10分钟后自行缓解，这就是典型的TIA。医生结合症状判断他属于“症状性狭窄”，后续的治疗决策会更积极；而70岁的李奶奶体检发现颈动脉狭窄75%，但从未有过头晕、肢体麻木等不适，就需要更谨慎评估手术获益与风险。

（二）影像学评估：看清“血管里的秘密”

要精准判断狭窄程度和斑块性质，必须依赖影像学检查。目前常用的“组合拳”是：超声初筛+CTA/MRA详查+DSA（数字减影血管造影）确诊。

颈部血管超声：就像给血管做“B超”，是最常用的初筛手段。它能实时观察血流速度、狭窄程度（通过血流动力学变化间接判断），还能初步判断斑块是否稳定（比如低回声斑块提示脂质成分多，易脱落）。但超声结果受操作者经验影响较大，狭窄程度的判断可能存在误差。

CTA（CT血管造影）与MRA（磁共振血管造影）：这两项检查能更直观地显示血管形态。CTA通过注射造影剂后扫描，能清晰呈现狭窄的位置、长度，以及斑块是否钙化（钙化斑块质地硬，支架释放时可能需要更强的扩张力）；MRA则没有辐射，适合对造影剂过敏或肾功能不全的患者，但对钙化斑块的显示不如CTA清晰。

DSA（数字减影血管造影）：被称为“金标准”，因为它是直接将造影剂注入血管，动态显示血流情况。医生能通过DSA精确测量狭窄程度（狭窄率=（原管腔直径-最窄处直径）/原管腔直径×100%），还能观察侧支循环是否丰富（侧支循环好的患者，即使狭窄严重，脑缺血风险也相对较低）。更重要的是，DSA是介入治疗的“操作台”，很多患者的评估和治疗是在同一台手术中完成的。

（三）整体风险评估：患者能否“承受”手术

介入治疗虽然是微创，但毕竟是有创操作，需要评估患者的全身状况是否能耐受手术。重点关注：

心、肺、肾等重要脏器功能：严重心力衰竭（射血分数＜30%）、终末期肺病（血氧饱和度持续低于90%）、肾功能衰竭（血肌酐＞300μmol/L且未透析）的患者，手术风险极高，可能需要先调整基础疾病。

凝血功能与抗栓药物使用：介入治疗需要术后长期抗血小板治疗（如阿司匹林+氯吡格雷），如果患者有活动性出血（如消化道溃疡出血）、凝血功能障碍（如血小板＜5万/μL），可能暂时无法手术。

预期寿命：如果患者因恶性肿瘤等疾病预期寿命＜2年，介入治疗的获益可能无法抵消风险，需谨慎决策。

二、适应症与禁忌症：治疗的“红绿灯”

明确了评估结果后，接下来要判断是否符合介入治疗的“适应症”，同时排除“禁忌症”。这一步就像交通规则中的“红灯停、绿灯行”，确保治疗既有效又安全。

（一）主要适应症：把握“获益大于风险”的核心

根据国内外指南（如《中国颈动脉狭窄介入诊疗指南》《美国神经介入外科学会指南》），介入治疗的适应症主要围绕狭窄程度、症状状态和斑块特征展开：

症状性颈动脉狭窄：当狭窄率≥50%时，推荐介入治疗（或CEA）。这是因为症状性患者的脑卒中复发风险极高（6个月内约10%-20%），及时开通血管能显著降低风险。但如果狭窄率在50%-70%之间，需要结合斑块是否不稳定（如溃疡、易损斑块）、侧支循环是否差等因素综合判断。

无症状性颈动脉狭窄：狭窄率≥70%时，可考虑介入治疗