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巨幼细胞性贫血：探寻根源与精准应对

在血液系统疾病的谱图中，巨幼细胞性贫血以其独特的细胞形态学改变和特定的病因，占据着重要的一席之地。它并非一种独立的疾病，而是一组由于特定营养素缺乏或代谢障碍，导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的贫血。理解其深层机制、临床表现及诊疗要点，对于临床实践至关重要。本文将深入探讨巨幼细胞性贫血的来龙去脉，为临床工作者提供一份既有理论深度又具实践指导意义的参考。

一、病因解析：叶酸与维生素B12的“隐形匮乏”

巨幼细胞性贫血的核心病理生理基础是细胞核成熟障碍，而这主要归咎于DNA合成原料的不足或利用障碍。其中，叶酸和维生素B12（钴胺素）的缺乏是最常见的两大元凶。

叶酸，广泛存在于新鲜蔬果之中，其在体内的活化形式参与一碳单位的转移，是DNA合成过程中不可或缺的辅酶。当摄入不足（如长期偏食、烹饪过度）、吸收不良（如胃肠道疾病）或需求增加（如妊娠期、哺乳期、慢性溶血）时，极易导致叶酸缺乏。

维生素B12的旅程则更为复杂。它主要来源于动物性食品，其吸收依赖于胃壁细胞分泌的内因子。因此，内因子缺乏（如自身免疫性胃炎导致的恶性贫血）、肠道吸收面积减少（如术后）、寄生虫感染或某些药物影响，都可能阻断维生素B12的吸收路径，造成其体内储存耗竭。值得注意的是，维生素B12缺乏的神经系统损害往往更为隐匿且持久。

此外，一些遗传性疾病或药物影响，也可能干扰叶酸或维生素B12的代谢与利用，从而诱发巨幼贫，但此类情况相对少见。

二、临床表现：贫血之外的“信号”

巨幼细胞性贫血的临床表现具有一定的特征性，除了一般贫血共有的乏力、头晕、心悸、气短等症状外，还常常伴有以下独特表现：

1.血液系统表现：

患者外周血涂片可见大红细胞增多，红细胞大小不均，中性粒细胞核分叶过多，这是其重要的形态学特征。病情进展可出现全血细胞减少，表现为出血倾向（血小板减少）和感染风险增加（白细胞减少）。

2.消化系统表现：

“镜面舌”或“牛肉舌”是其典型体征，舌面光滑、味觉减退、舌质绛红。还可出现食欲下降、腹胀、腹泻或便秘等消化不良症状。

3.神经系统表现（主要见于维生素B12缺乏）：

这是巨幼贫最具警示意义的并发症。初期可能表现为对称性肢体麻木、感觉异常、步态不稳、深感觉减退。病情严重者可出现亚急性联合变性，累及脊髓后索和侧索，导致肢体无力、腱反射异常，甚至出现精神症状如健忘、失眠、抑郁乃至痴呆。这些神经损害若未能及时纠正，可能造成不可逆的后果。

4.其他：

部分患者可出现皮肤黏膜苍白、轻度黄疸（因无效造血导致胆红素升高），毛发干燥、易断。

三、诊断要点：精准识别的“关键步骤”

巨幼细胞性贫血的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查进行综合判断。

1.病史采集：

详细询问饮食习惯（是否长期素食、少食新鲜蔬果）、胃肠道疾病史、手术史、用药史（如长期服用甲氨蝶呤、二甲双胍等）、妊娠哺乳情况等，对寻找病因至关重要。

2.体格检查：

注意有无贫血貌、黄疸、舌炎、神经系统阳性体征（如位置觉、震动觉异常，肌力、腱反射改变）。

3.实验室检查：

*血常规：典型表现为大细胞性贫血（MCV＞100fl），可伴有白细胞和血小板减少。

*血涂片：可见大红细胞、椭圆形红细胞增多，中性粒细胞核分叶过多（5叶以上或出现6叶核）。

*骨髓象检查：骨髓增生活跃，红系增生明显，出现典型的巨幼红细胞（胞体大、核染色质疏松），粒系也可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞，巨核细胞可出现分叶过多。骨髓象是诊断巨幼贫的金标准，但并非所有患者均需进行，通常在诊断困难或需与其他疾病鉴别时采用。

*血清叶酸和维生素B12水平测定：这是明确缺乏的直接证据。但需注意，血清叶酸水平受近期饮食影响较大，红细胞叶酸水平能更准确地反映体内叶酸的储存状态。

*其他：若怀疑维生素B12吸收障碍，可进行内因子抗体检测、Schilling试验（现已少用）等。血清同型半胱氨酸水平升高可见于叶酸或维生素B12缺乏，而甲基丙二酸水平升高则主要见于维生素B12缺乏，有助于两者的鉴别。

四、治疗策略：病因治疗与营养补充并重

巨幼细胞性贫血的治疗原则是去除病因，补充缺乏的叶酸或维生素B12。

1.病因治疗：

针对导致叶酸或维生素B12缺乏的原因进行治疗，如调整饮食结构、治疗胃肠道疾病、停用相关药物等。对于恶性贫血患者，则需要终身补充维生素B12。

2.补充治疗：

*叶酸缺乏：口服叶酸制剂。一般情况下，每日剂量即可满足需求，直至血象完全恢复正常。若胃肠道吸收不良，也可采用肌内注射叶酸。

*维生素B12缺乏：通常采用肌内注射维生素B12。对于恶性贫血或胃切除术后患者，需终身维持治疗，每月注射一次即可。对于有神经症状者，初期剂量可适当增加，且疗程应足够长，以促进