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护理查房范文

一、患者基本信息

患者李女士，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周”入院。患者5年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛性质为压榨性，位于心前区，范围约手掌大小，每次持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未规律治疗。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，伴气促，活动耐力明显下降，夜间不能平卧，为进一步诊治收入我科。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药及监测血压。否认糖尿病、高脂血症等病史。无药物过敏史。

二、护理评估

1.身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，半卧位，面色苍白，口唇轻度发绀。

心肺检查：颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

腹部检查：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。

2.实验室及辅助检查评估

心电图：窦性心律，频发室性期前收缩，STT改变。

心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%。

血液检查：心肌酶谱轻度升高，BNP2500pg/ml（正常＜100pg/ml），肝肾功能、电解质基本正常。

三、护理诊断

1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

依据：患者有气促、呼吸困难，夜间不能平卧，双肺底可闻及湿啰音，氧分压可能降低。

2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

依据：患者双下肢中度水肿，肝大，肝颈静脉回流征阳性，BNP升高提示心力衰竭导致水钠潴留。

3.活动无耐力：与心排血量下降有关。

依据：患者活动耐力明显下降，稍活动即感气促、胸闷、胸痛。

4.潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死。

依据：患者心电图示频发室性期前收缩，心脏功能差，有发生严重心律失常、心源性休克甚至猝死的风险。

5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。

依据：患者因病情反复，对治疗效果及预后存在担忧，表现出精神欠佳、情绪低落。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状逐渐减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常，体液平衡得以维持。

3.患者活动耐力逐渐增强，能进行适当的日常活动。

4.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

1.气体交换受损的护理措施

休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度控制在2224℃，湿度在50%60%。

吸氧：给予持续低流量吸氧（24L/min），以改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色、口唇颜色的变化，根据病情调整吸氧流量。

病情观察：严密监测患者的生命体征、血氧饱和度，准确记录24小时出入量。观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质和量。若患者出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫样痰等急性肺水肿表现，应立即报告医生并配合抢救。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂、强心剂等药物治疗。使用利尿剂时，注意观察尿量及电解质变化，防止低钾血症等不良反应的发生；使用血管扩张剂时，密切监测血压变化，根据血压调整药物剂量；使用强心剂时，严格掌握药物的剂量、用法，观察药物的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、黄绿视等洋地黄中毒表现。

2.体液过多的护理措施

饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g。避免食用腌制品、罐头食品等高盐食物。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。

水肿观察：每天同一时间、同一部位测量患者的体重，准确记录24小时出入量。观察水肿的部位、程度、消长情况，有无皮肤破损及压疮发生。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。

利尿剂应用：遵医嘱准确使用利尿剂，注意观察药物的疗效及不良反应。如使用呋塞米等强效利尿剂时，应注意防止低钾血症，可同时补充含钾丰富的食物，如香蕉、橙子等，必要时遵医嘱补充钾盐。

3.活动无耐力的护理措施

休息与活动计划：根据患者的心功能状态制定合理的休息与活动计划。在患者心力衰竭症状明显时，应绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。随着病情的好转，逐渐增加活动量。活动过程中，密切观察患者的反应，如出现气促、心悸、胸痛等不适，应立即停止活动，卧床休息。

心理支持：向患者解释活动耐力下降是由于心力衰竭所致，随着治疗的进行，心功能会逐渐改善，活动耐力也会相应提高。鼓励患者树立信心，积极配合治