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疑难病例讨论

2021/5/271

病理回顾总目录护理诊断护理措施护理疑难CONTENTS延时符2021/5/272

病例简介否认特殊疾病史1、急性上消化道出血2、失血性休克延时符既往史入院诊断女、84岁、无业、文盲、汉族、2018-10-24入院主诉呕吐红色液体、黑白14小时现病史患者自述14小时前无明显诱因出现呕吐鲜红色液体，量共约800ml，无痰液及泡沫，同时解黑色稀便2-3次，家属遂急将其送至我入院。2021/5/273

病例简介病例简介T:36℃、P:70次/分、R:22次/分、BP:78／53mmHg贫血外观，心肺未及明显阳性体征，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。患者昏迷，生育1男5女，死亡3女剩余1男2女，配偶已故再婚，与儿子一起生活，贫困户无经济来源,大小便正常，食欲可，睡眠良好自理能力评分：昏迷跌倒坠床评分：5分压疮评分：11分延时符一般查体专科查体心理社会状况护理评估2021/5/274

实验室检查18-10-2418-10-2418-10-24血常规：血红蛋白27g/L红细胞计数0.78x10^12/L血小板40x10^9/L白细胞计数9.53x10^9/L生化：钾3.95mmol/L钙1.55mmol/L总蛋白26.7g/L白蛋白14.1g/L血糖12.90mmol/L肝肾功能未及明显异常血气：实际酸碱度6.983实际氧分压16.4mmol/L实际二氧化碳分压35.4mmol/L实际碳酸氢根8.5mmol/L实际碱剩余-20.8mmol/L延时符18-10-24血型：B型Rh(+)输血后复查血常规：血红蛋白61g/L红细胞计数1.96x10^12/L血小板138x10^9/L白细胞计数15.7x10^9/L复查血气：实际酸碱度7.158实际氧分压57.6mmol/L实际二氧化碳分压25.6mmol/L实际碳酸氢根9.2mmol/L实际碱剩余-17.9mmol/L尿常规：潜血++葡萄糖++2021/5/275

血糖监测表日期10-2410-2510-2608：00mmol/L16.76.716：00mmol/L7.76.800：00mmol/L4.87.22021/5/276

护理诊断010203气体交换受损：与心输出量减少有关。感染的危险与：机体免疫力低、卧床有关。延时符0507生活自理缺陷：与患者昏迷有关。管道脱落的危险：与患者上微量泵有关。知识缺乏：与患者家属文化程度低有关在并发症：窒息、感染、高血糖、低血糖等。活皮肤完整性受损的危险：与昏迷、长期卧床有关。10体液不足：与呕血、黑便引起的体液丢失过多，体液摄入不足有关。活动无耐力：与血容量减少、昏迷有关。清理呼吸道无效：与咳嗽无力，呼吸道痉挛有关。2021/5/277

护理措施010203遵医嘱迅速建立静脉通道，快速补液、输血，保持呼吸道通畅。接触患者前后洗手，注意避免交叉感染，注意室内通风消毒，遵医嘱给予抗生素。延时符0507指导患者家属关注病人生命体征变化情况，及时通知医护人员。妥善固定管道，张贴标识，放置防管道脱落警示牌。采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教测血糖变化，遵医嘱预防感染，防止各种并发症的发生。指导、协助家属及时为患者翻身，每天为患者用进行温水擦浴，以保持皮肤清洁。10快速补液，输血、严密监测生命体征，记录出入量。积极补充血容量，改善全身症状，给予营养支持，争取早日苏醒。取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，必要时人工清理呼吸道。2021/5/278

护理疑难问题延时符消化道出血体液不足的判断失血性休克的补液危重患者的营养支持2021/5/279

护理疑难问题如何判断患者体液不足临床指标：1、收缩压60-80mmHg提示出血量1000-1500ml(6-8h)2、休克指数：脉率/收缩压1提示休克3、脉搏脉搏120次/分提示出血量1000-1500ml4、血红蛋白70g/L提示出血量1000-1500ml5、尿量25ml提示血容量不足6、中心静脉压症状体征：1、呕血和黑便（呕血提示胃内积血达250-300ml）2、症状（休克，周围循环衰竭提示出血量1500ml）2021/5/2710

延时符补液试验：取等渗盐水250mL，于5～10分钟