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医院输液监测记录表模板下载

一、输液监测记录表的重要性与设计原则

输液治疗过程中，患者的病情变化、药物反应、输液速度、穿刺部位情况等均需要得到实时、准确的记录。输液监测记录表作为医疗文书的重要组成部分，其重要性体现在：

1.保障患者安全：通过持续监测与记录，可及时发现并处理输液不良反应、并发症，如药物过敏、急性肺水肿、静脉炎等。

2.规范医疗行为：明确记录各项操作的时间、执行者、观察结果，有助于落实“三查七对”制度，确保医疗行为的规范性和可追溯性。

3.提供诊疗依据：详实的记录可为医生调整治疗方案提供客观依据，反映治疗效果。

4.规避医疗风险：完整的记录在发生医疗纠纷时可作为重要的法律凭证。

基于上述重要性，输液监测记录表的设计应遵循以下原则：项目全面、重点突出、简洁明了、易于操作、符合医疗规范。

二、输液监测记录表模板核心内容解析

一份标准的输液监测记录表通常应包含以下核心模块，各医院可根据实际情况进行微调：

（一）患者基本信息与输液基本信息

*患者信息：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号/门诊号，确保患者身份唯一识别。

*输液日期：精确到年、月、日。

*医嘱信息：医嘱执行单编号，便于追溯医嘱来源。

*液体信息：

*序号：当输注多组液体时使用。

*液体名称及规格：清晰记录每瓶/袋液体的全称和规格。

*药物名称、剂量及用法：准确记录加入液体中的药物名称、具体剂量（如mg、g、ml），以及联合用药情况。用法注明“静脉滴注”或“静脉推注”等。

*溶媒及量：记录溶解药物所用的溶媒名称和体积。

*总液量：该组液体的总量。

*开始时间：精确到小时、分钟。

*预计结束时间：根据滴速估算。

*执行护士签名：执行配液和穿刺操作的护士签名。

（二）输液前评估与核对

*过敏史核对：明确记录患者有无药物及食物过敏史，特别是本次输注药物的过敏史。

*皮试结果（如适用）：对于需要皮试的药物，记录皮试结果（阴性/阳性）及皮试时间。

*“三查七对”执行情况：虽为操作原则，但可在此处设勾选栏或简要记录，强调核对的重要性。七对包括：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

*穿刺部位与方式：如左前臂掌侧贵要静脉、头皮针/留置针、穿刺次数。

*静脉通路情况：如为留置针，记录留置针型号、置入日期时间。

（三）输液过程监测记录

*滴速（滴/分钟）：记录初始设定滴速及调整后的滴速。

*监测时间点：通常按每30分钟或60分钟监测一次，或根据病情、药物特性调整监测频率。

*生命体征（根据需要）：对于特殊药物（如降压药、升压药、化疗药等）或危重患者，需监测并记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）。

*患者主诉与精神状态：记录患者有无不适主诉，如头晕、心慌、恶心、胸闷、皮疹、注射部位疼痛等，以及患者的神志状态。

*穿刺部位情况：有无红肿、渗液、渗血、静脉炎、条索状改变等。

*液体剩余量/输注进度：便于掌握输液情况，及时更换液体或拔针。

*护士签名：每次监测的护士签名。

（四）不良反应及处理记录

*有无不良反应：是/否。如勾选“是”，则需详细记录：

*不良反应发生时间。

*临床表现及部位。

*处理措施：如立即停药、更换液体及输液器、吸氧、药物治疗（具体药物及剂量）、通知医生（记录通知时间及医生姓名）。

*报告情况：是否上报药物不良反应监测系统。

*转归：症状缓解/未缓解/加重。

（五）输液结束与后续记录

*实际结束时间：精确到小时、分钟。

*输液是否通畅/有无外渗：记录输液全过程是否通畅，有无外渗。

*拔针时间：精确到小时、分钟。

*穿刺点处理：如按压止血、有无出血、敷料固定情况。

*患者去向/状态：如安返病房、离院等。

*剩余液体处理：按规定处理并记录。

*续液情况：如有续接液体，记录下一组液体序号或名称。

（六）其他备注

*可记录特殊用药注意事项、患者教育内容（如勿随意调节滴速）、或其他需要说明的情况。

*责任护士签名：当班负责护士的签名。

*医师审阅签名（必要时）：对于特殊情况或严重不良反应，可有医师审阅签名。

三、使用说明及注意事项

1.及时准确：监测数据和记录应及时、准确、完整，不得提前记录或事后补记，字迹清晰易辨。

2.客观真实：如实反映患者情况和输液过程，不得虚构或篡改记录。

3.重点突出：对于患者主诉、异常反应、处理措施等关键信息，应详细、准确记录。

4.动态记录：输液过程中病情或治疗方案发生变化时，应及时记录。

5.规范性：使用医学术语，计量单位