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神经外科病例书写

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

突发头痛伴呕吐[X]小时（或天）。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头痛，为全头部胀痛，程度剧烈，难以忍受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。无头晕、视物旋转，无肢体抽搐、意识障碍，无言语不利、口角歪斜等症状。在当地诊所未行特殊检查，给予“止痛、止吐”药物（具体不详）治疗后，症状无明显缓解，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神差，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟[X]年，[X]支/天，饮酒[X]年，[具体饮酒量]，无其他不良嗜好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

3.头部五官

头颅无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，肌力、肌张力正常。

8.神经系统检查

-高级神经活动：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。

-颅神经：双侧嗅神经正常，视力、视野粗测正常，眼球各向运动正常，无眼震。面部感觉正常，咀嚼肌有力，角膜反射正常。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮、吹哨动作正常。听力粗测正常，前庭功能正常。吞咽正常，悬雍垂居中，咽反射正常。双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力正常。伸舌居中，舌肌无萎缩及震颤。

-运动系统：四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，无不自主运动，共济运动正常。

-感觉系统：浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）及深感觉（位置觉、震动觉）正常，复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）正常。

-反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征：颈强直（+），克氏征（+），布氏征（+）。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[白细胞数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比数值]%，血红蛋白[血红蛋白数值]g/L，血小板计数[血小板数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[PT数值]秒，活化部分凝血活酶时间[APTT数值]秒，纤维蛋白原[FIB数值]g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶[ALT数值]U/L，谷草转氨酶[AST数值]U/L，血肌酐[Cr数值]μmol/L，尿素氮[BUN数值]mmol/L。

电解质：钾[K数值]mmol/L，钠[Na数值]mmol/L，氯[Cl数值]mmol/L。

血糖：[血糖数值]mmol/L。

2.影像学检查

头颅CT：脑沟、脑池内见高密度影，考虑蛛网膜下腔出血。

头颅MRI：T1WI及T2WI序列上脑沟、脑池内高信号影，进一步证实蛛网膜下腔出血，未发现明显颅内占位性病变。

脑血管造影（DSA）：显示右侧后交通动脉动脉瘤，大小约[动脉瘤大小数值]mm×[动脉瘤大小数值]mm。

九、初步诊断

1.蛛网膜下腔出血

2.右侧后交通动脉动脉瘤

十、诊断依据

1.突发头痛伴呕吐的临床表现，结合脑膜刺激征阳性，高度提示蛛网膜下腔出血。

2.头颅CT及MRI检查发现脑沟、脑池内高密度影，明确蛛网膜下腔出血诊断。

3.脑血管造影显示右侧后交通动脉动脉瘤，为蛛网膜下腔出血的病因。

十一、鉴别诊断

1.脑出血

脑出血也可出现头痛、呕吐等症状，但多有高血压病史，起病更急，常伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状。头颅CT表现为脑实质内高密度影，可与蛛网膜