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手部肿块病历模板范文

手部肿块病历

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右手背肿块伴渐进性增大[X]月。

三、现病史

患者于[具体时长]个月前，无明显诱因下发现右手背部出现一肿块，约“黄豆”大小，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒等不适症状，未予以重视及特殊处理。此后，患者自觉肿块逐渐增大，至就诊时约“核桃”大小，且偶感肿块处有酸胀感，尤其是在右手用力活动后，酸胀感稍有加重，但不影响右手的正常活动。病程中，患者无畏寒、发热，无手部麻木、无力，无关节活动受限等其他不适。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊以“右手背肿块待查”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（三）专科检查

右手背部可见一约3cm×2cm大小肿块，边界尚清，表面皮肤色泽正常，无破溃、红肿，触之质地较硬，活动度可，与周围组织无明显粘连，无明显压痛。右手各关节活动正常，肌力、肌张力正常，感觉无减退，桡动脉搏动正常。左手及双侧上肢其余部位未见明显异常。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

（二）影像学检查

1.X线检查：右手正侧位片显示右手诸骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏及增生等异常改变，关节间隙正常。

2.超声检查：右手背部肿块处超声可见一低回声团块，边界清，形态规则，内部回声不均匀，后方回声无明显衰减，未见明显血流信号。考虑良性病变可能，腱鞘囊肿？脂肪瘤？

3.MRI检查：右手背部肿块在T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描后无强化，边界清晰，周围组织未见明显受压及侵犯。结合超声及临床，考虑腱鞘囊肿可能性大。

十、初步诊断

右手背肿块待查：腱鞘囊肿？脂肪瘤？

十一、诊断依据

1.患者以右手背肿块伴渐进性增大[X]月为主诉入院。

2.专科检查发现右手背部肿块，边界尚清，质地较硬，活动度可，无明显压痛，右手各关节活动正常。

3.超声及MRI检查提示右手背部肿块，考虑良性病变，腱鞘囊肿可能性大。

十二、鉴别诊断

（一）腱鞘囊肿

多发生于关节附近，生长缓慢，质地较硬，表面光滑，与皮肤无粘连，活动度可，超声及MRI表现符合该患者情况，但需与其他手部肿块相鉴别。

（二）脂肪瘤

由脂肪组织构成，好发于四肢、躯干，质地柔软，边界清，活动度好，超声及MRI表现有一定特征，但最终确诊需依靠病理检查。该患者肿块质地较硬，不完全符合脂肪瘤典型表现，但仍需鉴别。

（三）纤维瘤

多为单发，质地较硬，边界清，活动度可，生长缓慢。一般无明显症状，与该患者表现有相似之处，需通过病理检