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外科门诊病历范文

一、一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右下肢疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

三、现病史

患者于3个月前无明显诱因出现右下肢疼痛，呈间歇性隐痛，疼痛部位主要位于右膝关节及小腿外侧，活动后疼痛稍有加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。近1周来，疼痛程度明显加剧，变为持续性刺痛，夜间尤甚，严重影响睡眠，且右下肢活动明显受限，行走困难，上下楼梯时疼痛更为显著，伴右下肢轻度肿胀。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲稍减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活作息较规律。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：20次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部检查

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.腹部检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。

5.脊柱四肢检查

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。右下肢膝关节及小腿外侧皮肤稍红肿，皮温稍高，压痛明显，以膝关节外侧及小腿外侧中点处为著，右膝关节活动度：屈曲0°-100°，伸展0°，较左侧明显受限，右下肢肌力4级，肌张力正常，右侧足背动脉搏动可触及，感觉稍减退。左下肢未见明显异常。

6.神经系统检查

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

血沉：30mm/h。

C反应蛋白：15mg/L。

肝肾功能、电解质、凝血功能等均正常。

2.影像学检查

右下肢X线片：右膝关节及小腿骨质未见明显异常，关节间隙正常。

右下肢MRI：右膝关节外侧半月板损伤，小腿外侧肌肉轻度水肿，考虑有炎症改变。

十、初步诊断

1.右膝关节外侧半月板损伤

2.右下肢软组织炎症

十一、诊断依据

1.患者有右下肢疼痛伴活动受限3个月，加重1周的病史，疼痛特点及活动受限情况符合膝关节及下肢病变表现。

2.体格检查发现右下肢膝关节及小腿外侧皮肤稍红肿、皮温稍高、压痛明显，右膝关节活动度受限，右下肢肌力稍减退，感觉稍减退。

3.辅助检查中，右下肢MRI提示右膝关节外侧半月板损伤，小腿外侧肌肉轻度水肿，炎症指标血沉及C反应蛋白轻度升高，支持诊断。

十二、鉴别诊断

1.右下肢骨折：患者虽有右下肢疼痛及活动受限，但X线片未提示骨质连续性中断等骨折表现，故可基本排除骨折诊断。

2.腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症也可引起下肢疼痛及活动受限，但该患者无腰痛病史，无下肢放射性疼痛沿神经走行分布的典型表现，且神经系统检查无明显异常，故可暂不考虑。

3.右下肢血管病变：下肢血管病变如深静脉血栓形成等可导致下肢肿胀、疼痛，但患者右下肢足背动脉搏动可触及，无下肢皮肤苍白、发凉等缺血表现，故可初步排除。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者卧床休息，减少右下肢活动，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。

2.药物治疗

-非甾体类抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以减轻炎症反应，缓解疼痛。

-消肿药物：地奥司明片0