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医院感染管理质量持续改进记录表(3篇)

医院感染管理质量持续改进记录表（一）

一、基本信息

本次改进周期：[具体时间段]

涉及科室：呼吸内科

改进项目负责人：[姓名]

参与人员：呼吸内科医护人员、医院感染管理科工作人员

二、现状评估

1.手卫生执行情况

通过现场观察和问卷调查发现，医护人员手卫生依从性仅为70%。部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未严格执行手卫生规范。其中，医生在查房过程中，由于工作繁忙，常常忽略接触患者后的手卫生；护士在执行多项护理操作时，也存在为了节省时间而不洗手或洗手不规范的情况。

2.病房环境清洁消毒

病房物体表面清洁消毒不彻底，尤其是床头柜、呼叫按钮等高频接触部位。经采样检测，部分床头柜表面细菌菌落总数超标。同时，病房空气消毒效果不佳，在流感高发季节，病房内空气微生物含量较高。此外，病房的卫生死角如墙角、床底等存在灰尘堆积现象，未得到及时清理。

3.无菌物品管理

无菌物品存放不规范，部分无菌包过期未及时处理。在检查中发现，治疗室的无菌柜内有3包过期的无菌纱布。同时，无菌物品开启后使用时间记录不明确，存在超时限使用的风险。例如，一瓶开启的无菌溶液未标注开启时间，无法确定是否在有效期内使用。

4.抗菌药物使用

抗菌药物使用存在不合理现象，预防性使用抗菌药物比例过高。在呼吸内科，约40%的患者在入院后即使用抗菌药物进行预防，且部分患者使用的抗菌药物级别过高。此外，抗菌药物联合使用缺乏指征，存在滥用现象。

5.医疗废物管理

医疗废物分类收集不规范，存在锐器与其他医疗废物混放的情况。在治疗室的垃圾桶内发现有注射器针头与棉球等混在一起。同时，医疗废物暂存处管理混乱，未严格按照规定进行分类存放和定期清理，导致异味较大，容易滋生细菌。

三、原因分析

1.手卫生方面

医护人员对手卫生重要性认识不足，缺乏持续的培训和教育。医院虽然定期组织手卫生培训，但部分医护人员参与积极性不高，培训效果不佳。此外，治疗室和病房的洗手设施配备不足，洗手池数量少，洗手液和干手纸经常短缺，影响了医护人员的手卫生执行。

2.病房环境清洁消毒方面

保洁人员专业知识和技能不足，缺乏系统的培训。他们对清洁消毒的标准和流程不熟悉，导致清洁消毒工作质量不高。同时，医院对病房环境清洁消毒的监督力度不够，缺乏有效的考核机制，使得保洁人员工作积极性不高，存在敷衍了事的情况。

3.无菌物品管理方面

医护人员无菌观念淡薄，对无菌物品管理的重要性认识不够。在日常工作中，未严格按照无菌操作规范进行操作。此外，医院的无菌物品管理制度不完善，缺乏明确的过期物品处理流程和监督机制，导致过期无菌物品未能及时清理。

4.抗菌药物使用方面

医生对抗菌药物合理使用的知识掌握不足，缺乏相关的培训和指导。部分医生在临床治疗中，过于依赖抗菌药物，忽视了其他治疗方法。同时，医院的抗菌药物管理政策执行不严格，缺乏有效的监督和考核机制，导致抗菌药物滥用现象得不到有效遏制。

5.医疗废物管理方面

医护人员和保洁人员对医疗废物分类收集的重要性认识不足，缺乏相关的培训和教育。医院的医疗废物管理制度不完善，缺乏明确的分类标准和操作流程，导致医疗废物分类收集不规范。此外，医疗废物暂存处的设施设备简陋，缺乏必要的通风和消毒设施，影响了医疗废物的暂存环境。

四、改进措施

1.手卫生改进措施

加强培训教育：定期组织手卫生专题培训，邀请专家进行授课，提高医护人员对手卫生重要性的认识。培训内容包括手卫生规范、正确的洗手方法等，并通过现场演示和操作考核，确保医护人员掌握正确的手卫生技能。

完善设施配备：增加治疗室和病房的洗手池数量，确保每个病房至少有一个洗手池。同时，定期检查洗手液和干手纸的供应情况，及时补充短缺物品。在病房和治疗室的显眼位置张贴手卫生宣传海报，提醒医护人员和患者注意手卫生。

建立监督机制：成立手卫生监督小组，定期对医护人员的手卫生执行情况进行检查和监督。对执行手卫生规范的医护人员进行表扬和奖励，对不遵守规范的人员进行批评教育和处罚。

2.病房环境清洁消毒改进措施

加强保洁人员培训：组织保洁人员参加清洁消毒专业培训，培训内容包括清洁消毒的标准、流程和方法等。培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。

完善监督考核机制：制定病房环境清洁消毒考核标准，定期对病房的清洁消毒情况进行检查和评估。对清洁消毒工作质量高的保洁人员进行奖励，对工作不认真、质量不达标的人员进行批评教育和处罚。

增加清洁消毒频次：在流感高发季节，增加病房空气消毒的频次，采用紫外线灯照射或空气消毒机进行消毒。同时，加强对病房物体表面的清洁消毒，尤其是高频接触部位，每天至少进行两次消毒。

3.无菌物品管理改进措施

加强无菌观念教育：组织医护人员参加无菌操作规范培训，提高他们的无菌观念和操作