肌无力综合征免疫治疗.docxVIP

肌无力综合征免疫治疗协议

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（患者/法定代理人）：____________________

身份证号/法定代理人证明文件编号：____________________

联系方式：____________________

住址：____________________

乙方（医疗/研究机构）：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

项目负责人：____________________

（二）合同内容

本协议旨在明确甲方向乙方申请肌无力综合征免疫治疗过程中，双方的权利义务、治疗实施方案及风险责任承担等事宜。免疫治疗方案包括但不限于：单克隆抗体治疗、免疫抑制剂用药、血浆置换等定制化方案，具体由乙方根据甲方医学评估结果确定。

二、治疗条款

（一）治疗方案

乙方须向甲方提供完整的《肌无力综合征免疫治疗知情同意书》，详细说明治疗原理、药物类型、给药途径、预期疗程（约____周）及可能的替代方案。治疗方案需经甲方书面确认后方可执行。

（二）治疗周期

首期治疗计划为：每_周进行_次治疗，总治疗周期约_个月。乙方应在治疗开始前_日内向甲方出具阶段性治疗计划表。

（三）辅助服务

乙方承诺提供治疗全程的以下支持：

专职护理人员跟踪监测生命体征及药物反应

24小时紧急副作用处理热线

定期疗效评估报告（每___周出具）

心理干预及康复指导服务

三、权利义务

（一）甲方权利

获取治疗方案完整解释及纸质文件副本

要求乙方随时说明治疗费用明细

根据身体状况要求调整或终止治疗

查阅完整的医疗记录和检测数据

（二）乙方义务

采用符合国家药监标准的药物及器械

建立独立的副作用应急处理流程

每治疗周期结束___日内提供书面疗效分析

为甲方投保医疗意外责任险（保单编号：__________）

四、费用及支付

（一）治疗总费用

人民币__________元（大写：____________________），包含：

免疫调节药物费

治疗操作费

住院监测费（限住院方案）

基础检测费

（二）支付方式

分期支付：

首次治疗前预付_%（￥____）

治疗中期支付_%（￥____）

治疗结束验收后___日内结清尾款

五、风险与责任

（一）免责情形

因下列情况导致治疗失败，乙方不承担赔偿责任：

甲方隐瞒过往病史或药物过敏史

不可抗力（如公共卫生事件）导致治疗中断

甲方未遵循医嘱自行调整用药

经医学鉴定属于个体免疫应答异常

（二）事故处理

发生三级以上不良反应时，乙方须：

立即启动《急救预案》（附件三）

48小时内组织专家会诊

承担由此产生的紧急救治费用

六、保密条款

甲方病历资料加密存档，调阅需双方书面同意

乙方研究人员发表论文须隐去甲方身份标识

治疗数据仅用于本协议约定目的

七、协议变更与终止

（一）协商终止

任一方可提前___日书面提出终止，乙方按已完成治疗比例退还费用

（二）强制终止

出现以下情况立即终止协议：

甲方发生不可逆转的器官功能衰竭

药监部门叫停治疗药物

司法机关裁定协议无效

八、争议解决

因履行本协议发生的争议，应向乙方所在地医疗纠纷调解委员会申请调解；调解不成的，提交__________仲裁委员会仲裁。

九、生效与文本

本协议自双方签署之日起生效，一式_份，双方各执_份，具有同等法律效力。附件清单：

附件一《治疗知情同意书》

附件二《费用明细表》

附件三《急救预案》

甲方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）

乙方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）

（加盖乙方公章处）