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基层医疗机构慢性病管理规范与操作细则

慢性病管理是基层医疗机构的核心职责之一，关乎辖区居民的健康福祉与生活质量。为科学、规范、有效地开展此项工作，提升管理效能与服务水平，特制定本规范与操作细则。本细则旨在为基层医务人员提供清晰、可操作的指引，确保慢性病管理工作落到实处，惠及民众。

一、总则与目标

1.1指导思想

以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合的方针，将慢性病管理融入基层医疗卫生服务体系，依托家庭医生签约服务，为辖区居民提供连续、综合、个性化的慢性病防治服务，降低慢性病发病风险，延缓病情进展，减少并发症，提高患者生存质量，减轻家庭和社会负担。

1.2基本原则

*个体化原则：充分考虑患者的疾病特征、健康状况、生活方式、经济条件及个人意愿，制定个性化的管理方案。

*综合性原则：整合医疗、预防、保健、康复等服务，兼顾生理、心理和社会因素，实施全方位干预。

*连续性原则：建立从筛查、诊断、治疗、随访到康复的全程管理模式，确保服务的连贯性和持续性。

*协同性原则：加强与上级医院、公共卫生机构、社区及患者家庭的沟通协作，形成管理合力。

*循证性原则：依据国家及行业发布的最新指南、规范和临床证据，开展科学管理。

*患者参与原则：鼓励并指导患者积极参与自我管理，提高其自我效能和健康素养。

1.3工作目标

*提高辖区慢性病（如高血压、糖尿病等）的知晓率、规范管理率和控制率。

*降低慢性病相关并发症的发生率和致残率。

*提升患者对慢性病防治知识的掌握程度和自我管理能力。

*建立健全基层慢性病管理服务网络和长效工作机制。

二、组织管理与职责分工

2.1组织架构

基层医疗机构应明确分管领导负责慢性病管理工作，指定专人或设立慢性病管理小组（可由全科医生、公卫医生、护士、乡村医生等组成），具体负责日常工作的组织实施、协调与质量控制。

2.2职责分工

*全科医生/临床医生：负责慢性病患者的筛查、诊断、评估、治疗方案制定、药物调整、并发症筛查、转诊决策及健康咨询。

*公卫医生/防保人员：负责辖区慢性病高危人群及患者的筛查组织、健康档案建立与管理、健康教育与健康促进活动策划实施、数据收集与上报、质量控制等。

*护士：协助医生进行患者评估、健康教育（尤其是用药指导、自我监测技能培训）、随访管理、信息录入等。

*乡村医生/社区医生：在上级医疗机构指导下，承担辖区内慢性病患者的初步筛查、信息登记、随访管理、健康宣教等任务。

三、筛查与建档

3.1筛查对象与方法

*重点人群：辖区内35岁及以上常住居民，特别是有高血压、糖尿病等慢性病家族史者、超重/肥胖者、有不良生活习惯（如高盐饮食、缺乏运动、吸烟、过量饮酒）者。

*筛查途径：利用居民健康体检、门诊就诊、家庭医生签约服务、健康档案更新、特定健康日宣传活动等多种机会开展筛查。

*筛查内容：包括问诊（症状、病史、家族史、生活习惯）、体格检查（身高、体重、腰围、血压）、实验室检测（如空腹血糖、血脂等）。

3.2健康档案建立

*对筛查发现的慢性病高危人群及确诊患者，应按照国家或地方统一标准建立或更新居民电子健康档案，确保信息准确、完整、动态更新。

*档案内容应至少包含：个人基本信息、疾病诊断（包括分型、分期）、历次检查结果（血压、血糖、血脂等）、治疗方案、随访记录、健康教育记录、并发症发生情况等。

*档案管理应遵循保密原则，保护患者隐私。

四、评估与干预计划制定

4.1首次评估

对新确诊或新纳入管理的慢性病患者，应进行全面评估，包括：

*疾病状况评估：病程、症状、本次及既往检查结果（血压、血糖、血脂、靶器官损害情况等）、目前治疗方案及效果。

*并存疾病与危险因素评估：如是否合并其他慢性病、肥胖、吸烟、饮酒等。

*生活方式评估：饮食、运动、睡眠、心理状态等。

*治疗依从性评估：用药情况、随访情况等。

*自我管理能力评估：对疾病的认知程度、自我监测技能、应对突发状况的能力等。

*社会家庭支持评估。

4.2制定个体化干预计划

根据评估结果，与患者共同商议制定个体化的年度或阶段性健康管理计划，明确管理目标和干预措施。计划应包括：

*治疗目标：如血压、血糖、血脂控制目标值。

*药物治疗方案：明确药物名称、剂量、用法、频次、注意事项及复诊调整时间。

*非药物干预措施：针对性的生活方式指导（饮食、运动、戒烟限酒、心理平衡）。

*自我管理任务：如家庭血压/血糖监测频率、记录要求。

*随访计划：随访频率、随访方式、随访内容。

*健康教育内容：针对患者薄弱环节制定教育计划。

五、干预措