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口腔种植专用病历

一、患者基本信息

1.个人信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

出生日期：[具体日期]

身份证号：[具体号码]

联系电话：[具体号码]

家庭住址：[详细住址]

职业：[具体职业]

2.过敏史

详细询问患者是否有药物过敏史，如对青霉素、头孢类抗生素等常见药物的过敏情况；是否有食物过敏史，如海鲜、坚果等；是否有其他物质过敏史，如金属过敏（尤其关注对钛金属的过敏可能性，因为口腔种植体常用钛材质）。记录过敏的具体症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。

3.既往病史

了解患者是否患有全身性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、免疫系统疾病等。对于患有高血压的患者，记录其血压控制情况，目前服用的降压药物名称、剂量及用药时间。对于糖尿病患者，了解其血糖控制水平，糖化血红蛋白数值，是否使用胰岛素及使用情况。询问患者是否有口腔相关疾病史，如牙周炎、牙髓炎、根尖周炎等，记录疾病的诊断时间、治疗方法及治疗效果。了解患者是否有手术史，尤其是口腔手术史，记录手术的名称、时间、术后恢复情况。

4.家族病史

询问患者家族中是否有遗传性口腔疾病，如遗传性牙周炎、牙列不齐等；是否有与全身性疾病相关的遗传倾向，如高血压、糖尿病、心脏病等。

二、口腔检查

1.口腔外部检查

观察患者面部左右是否对称，有无肿胀、畸形、瘢痕等。检查颞下颌关节的活动情况，包括开口度、开口型，在开闭口及咀嚼运动时是否有弹响、疼痛或杂音。触诊颞下颌关节区及咀嚼肌，检查有无压痛。

2.口腔内部检查

（1）牙列检查

检查牙列的完整性，记录缺失牙的部位、数目及时间。观察余留牙的牙体情况，有无龋坏、磨损、楔状缺损等。检查牙齿的排列情况，是否有牙列拥挤、牙间隙增宽等。记录牙齿的松动度，按照0Ⅲ度松动标准进行评估。

（2）牙周检查

使用牙周探针检查牙龈的色泽、形态、质地，有无红肿、出血、退缩等情况。测量牙周袋的深度，记录每个牙位的牙周袋深度数值，重点关注邻面和颊舌侧的牙周袋情况。检查附着丧失程度，评估牙槽骨的吸收情况。

（3）黏膜检查

观察口腔黏膜的色泽、质地，有无溃疡、疱疹、白斑、红斑等病变。检查唇、颊、舌、腭等部位的黏膜情况，记录病变的部位、大小、形态、颜色及有无疼痛等症状。

（4）咬合检查

检查患者的咬合关系，包括正中咬合、前伸咬合、侧方咬合。观察上下颌牙齿的接触情况，有无早接触、咬合干扰等。记录咬合类型，如安氏Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类咬合。

三、影像学检查

1.口腔全景片

通过口腔全景片观察颌骨的形态、密度，有无骨质破坏、囊肿、肿瘤等病变。测量缺失牙区的牙槽骨高度、宽度及长度，评估牙槽骨的骨量情况。观察邻牙的牙根情况，有无根折、根尖周病变等。

2.CBCT（锥形束CT）检查

对于需要进行口腔种植的患者，CBCT检查是非常重要的。它可以提供更详细的三维图像，准确测量牙槽骨的骨密度、骨小梁结构。清晰显示上颌窦的形态、位置及与种植区域的关系，评估上颌窦底的骨厚度。观察下颌神经管的走行及与种植区域的距离，避免种植手术中损伤下颌神经管。

3.其他影像学检查

根据患者的具体情况，可能还需要进行其他影像学检查，如头颅侧位片，用于评估患者的颅面骨骼形态和咬合关系；牙片，用于更详细地观察个别牙齿的情况。

四、种植方案设计

1.种植体选择

根据患者的牙槽骨条件、缺失牙的位置和功能需求，选择合适的种植体系统。考虑种植体的直径、长度、表面处理方式等因素。对于骨量充足的患者，可以选择常规直径和长度的种植体；对于骨量不足的患者，可能需要选择直径较小或具有特殊设计的种植体。

2.种植位点确定

在CBCT图像和口腔模型上进行分析，确定种植体的最佳植入位置。考虑种植体与邻牙的距离、与牙槽嵴顶的位置关系、与上颌窦和下颌神经管的安全距离等。种植体的植入方向应与咬合合力方向一致，以保证种植体的长期稳定性。

3.手术方案制定

根据种植位点和患者的口腔情况，制定详细的手术方案。包括是否需要进行骨增量手术，如引导骨组织再生术（GBR）、上颌窦提升术等。确定手术的步骤、麻醉方式、手术时间及术后护理注意事项。

4.修复方案设计

根据种植体的位置和患者的口腔条件，设计合适的修复方案。可以选择单冠修复、固定桥修复或种植覆盖义齿修复等。考虑修复体的材料选择，如全瓷材料、金属烤瓷材料等，以满足患者的美观和功能需求。

五、种植手术记录

1.手术日期：记录手术的具体日期。

2.手术人员：记录主刀医生、助手及护士的姓名。

3.麻醉情况

记录麻醉方式，如局部浸润麻醉、阻滞麻醉等。记录使用的麻醉药物名称、剂量及麻醉效果。观察患者在麻醉过程中是否有不良反应，如过敏反应、局部血肿等。

4.手术过程

（1）切口设计

描述手术切口的位置、形状和长度。常见的切口设计有牙槽嵴