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北京市医疗保障定点医疗机构

申请表

申请单位:

申请时间:

北京市医疗保障定点医疗机构申请表（一）

医疗机构名称

统一社会信用代码

注册地址

22

注册面积m建筑面积m

姓名联系方式

法定代表

身份证号

法定代表是否同时或

曾在其他医疗机构任职

姓名联系方式

主要负责

身份证号

姓名联系方式

实际控制

身份证号

医疗机构成立时间医疗机构等级

医疗机构性质医疗机构类别

医疗机构执业许可证发证机关

医疗机构执业许可证登记号

医疗机构执业许可证发许可证有效期开始日期

证日期许可证有效期截止日期

机构（组织）分类代码

上级定点医疗机构名称定点编码

执业地址行政区划服务对象

执业地址

编制床位数实际开放床位数

收费等级医疗用房性质

银行账号钗行开户行

是否配备专（兼）职医保管理员

是否设有内部医保管理部门

是否具有医保管理、财务、统计信息管理、

医疗质量安全核心制度

是否具有符合医保协议管理要求的信息系统及名称

是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用

耗材、疾病病种等基础数据库

是否建立进销存信息系统

是否建立门诊信息系统

是否建立住院信息系统

养老内设医疗机构是否通过

卫生健康监督部门现场监督检查

高级职称中级职称初级职称

医生

卫生技术护士

员构成药师

医技

合计

已设主要管理制

度、台账名称

联系固话

联系姓名

联系手机号

申请日期年月日

诊疗科目

科室床位数科室床位数科室床位数

科

室

设

置

及

实

有

床

位

数