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乳腺癌术后淋巴水肿预防护理查房课件

一、病例介绍

患者，女性，56岁。于[具体时间]因“发现右乳肿块1月余”入院。患者1月前无意间发现右乳肿块，约“核桃”大小，无疼痛、乳头溢液等不适，未予重视。后肿块逐渐增大，遂至我院就诊。

体格检查：右乳外上象限可触及一大小约3.5cm×3.0cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛，与皮肤及胸壁无粘连，右侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质硬，活动度可，无融合。

辅助检查：乳腺超声提示右乳外上象限低回声结节，BIRADS5类；乳腺钼靶提示右乳外上象限肿块，考虑恶性可能大；右乳肿块穿刺活检病理结果为浸润性导管癌。

患者于[手术时间]在全麻下行右乳腺癌改良根治术，手术过程顺利。术后病理回报：右乳浸润性导管癌，大小3.2cm×2.8cm×2.5cm，腋窝淋巴结转移3/15枚，免疫组化结果：ER（+，约80%），PR（+，约60%），Her2（），Ki67（约20%）。术后患者恢复良好，切口愈合佳，但近期患者自觉右上肢肿胀，活动轻度受限，为进一步评估和治疗淋巴水肿收入我科。

二、乳腺癌术后淋巴水肿的定义与流行病学

乳腺癌术后淋巴水肿是指乳腺癌手术及相关治疗后，由于淋巴系统受损，导致淋巴液回流障碍，在组织间隙中积聚而引起的肢体肿胀。它是乳腺癌手术后常见的并发症之一。

从流行病学数据来看，乳腺癌术后淋巴水肿的发生率因研究方法、诊断标准和随访时间的不同而有所差异。一般来说，其发生率在7%40%之间。随着乳腺癌患者生存率的提高，淋巴水肿的问题日益受到关注。它不仅会影响患者的肢体功能和生活质量，还可能导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题。

三、乳腺癌术后淋巴水肿的发生机制

（一）淋巴系统解剖结构破坏

乳腺癌改良根治术或根治术通常需要切除腋窝淋巴结，这会直接破坏腋窝及上肢的淋巴引流通道。正常情况下，上肢的淋巴液通过腋窝淋巴结回流至锁骨下淋巴结，再进入血液循环。当腋窝淋巴结被切除后，淋巴液的正常引流途径受阻，淋巴液无法顺利回流，就会在组织间隙中积聚，导致肢体肿胀。

（二）淋巴管阻塞

手术过程中的创伤、瘢痕形成以及放疗引起的组织纤维化等，都可能导致淋巴管狭窄或阻塞。瘢痕组织会压迫淋巴管，使淋巴液流动不畅；放疗会引起局部组织的炎症反应和纤维化，进一步加重淋巴管的阻塞，影响淋巴液的回流。

（三）淋巴生成增加

术后患者的局部组织代谢改变，炎症反应等会导致淋巴液生成增加。例如，手术创伤会引起组织液渗出增多，炎症细胞的浸润和代谢产物的堆积也会使淋巴液的生成量超过了剩余淋巴管的引流能力，从而加重淋巴水肿。

四、乳腺癌术后淋巴水肿的评估

（一）主观评估

主要通过询问患者的症状来进行。了解患者是否有肢体肿胀感、沉重感、紧绷感，是否伴有疼痛、麻木、活动受限等症状。同时，询问患者症状的发生时间、发展过程以及是否有诱发因素，如长时间站立、过度劳累等。

（二）客观评估

1.测量肢体周径：这是最常用的方法。通常在患侧和健侧肢体的相同部位（如腕关节、肘关节、肩关节等）测量周径，一般选择在晨起时测量，以减少因活动和体位变化对测量结果的影响。测量时应使用同一根软尺，测量3次取平均值。计算双侧肢体周径差值，如果差值大于2cm，则提示可能存在淋巴水肿。

2.体积测量：可以使用排水法或光学测量法来测量肢体体积。排水法是将肢体浸入装有水的容器中，测量排出水的体积，即为肢体体积。光学测量法是利用三维扫描技术来精确测量肢体体积。通过比较患侧和健侧肢体体积的差异，评估淋巴水肿的程度。

3.影像学检查：如淋巴造影、磁共振淋巴造影（MRL）和超声检查等。淋巴造影可以直接观察淋巴管的形态和通畅情况，但属于有创检查，可能会引起一些并发症。MRL是一种无创的检查方法，能够清晰地显示淋巴系统的结构和功能。超声检查可以观察淋巴管的内径、管壁厚度以及有无积液等情况，对于判断淋巴水肿的病因和程度有一定的帮助。

五、乳腺癌术后淋巴水肿的预防措施

（一）手术方式的选择

在保证肿瘤切除彻底的前提下，尽量选择对腋窝淋巴结损伤较小的手术方式。例如，前哨淋巴结活检术是一种较为精准的手术方式，它可以准确判断腋窝淋巴结是否转移。如果前哨淋巴结阴性，则可以避免进行腋窝淋巴结清扫，从而降低淋巴水肿的发生风险。

（二）术中操作注意事项

手术过程中，医生应尽量减少对淋巴管和血管的损伤。细致的手术操作可以避免不必要的组织创伤，减少术后瘢痕形成和淋巴管阻塞的可能性。同时，在切除腋窝淋巴结时，应注意保留一些重要的淋巴管和血管，以维持上肢的淋巴和血液循环。

（三）术后护理

1.体位护理：术后患者应保持正确的体位，避免患侧上肢长时间下垂。可以将患侧上肢抬高，高于心脏水平，促进淋巴液回流。一般可以使用软枕或悬吊带将上肢抬高，睡觉时也应保持