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中耳炎病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

联系方式：[电话号码]

二、主诉

反复左耳流脓伴听力下降[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现左耳流脓，为淡黄色黏液性分泌物，量时多时少，无明显异味，伴左耳听力下降，呈渐进性加重，偶有耳鸣，为低调嗡嗡声，无耳痛、眩晕、恶心、呕吐等不适。曾在当地诊所诊断为“中耳炎”，给予口服抗生素（具体药物及剂量不详）及滴耳液（具体药物不详）治疗后，症状可缓解，但仍反复发作。

[X]天前患者因感冒后上述症状加重，左耳流脓量增多，呈脓性，有异味，听力进一步下降，伴耳痛，为搏动性跳痛，疼痛程度较剧烈，夜间明显，影响睡眠，无发热、头痛、眩晕等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性化脓性中耳炎急性发作”收入院。

自患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

六、月经婚育史

月经史：[初潮年龄][经期天数]/[月经周期天数][末次月经日期]，月经规律，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：37.8℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉检查见专科情况。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双侧语颤对称，叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况

（1）外耳：双侧耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道通畅，皮肤无红肿，左侧外耳道内可见大量脓性分泌物，清理后可见鼓膜紧张部大穿孔，穿孔边缘有肉芽组织生长，鼓室内可见脓性分泌物；右侧外耳道及鼓膜未见明显异常。

（2）中耳：左耳鼓室内可见脓性分泌物，鼓膜穿孔处可见搏动性亮点，提示鼓室内有积脓。右侧中耳未见明显异常。

（3）听力检查：纯音听阈测试结果显示左耳传导性聋，气导平均听阈约50dBHL，骨导正常；右耳听力正常。

（4）咽鼓管功能检查：左耳咽鼓管功能不良，捏鼻鼓气试验时，左耳无漏气声。

九、辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，提示有感染。

2.C反应蛋白：25mg/L，高于正常范围，提示炎症反应。

3.耳部CT扫描：左侧中耳乳突内可见软组织密度影，鼓室、鼓窦及乳突气房密度增高，骨质未见明显破坏，考虑慢性化脓性中耳炎。

十、初步诊断

1.慢性化脓性中耳炎（左）急性发作

2.左耳传导性聋

十一、诊断依据

1.患者有反复左耳流脓伴听力下降[X]年，加重[X]天的病史。

2.专科检查发现左耳鼓膜紧张部大穿孔，穿孔边缘有肉芽组织生长，鼓室内有脓性分泌物，纯音听阈测试提示左耳传导性聋。

3.血常规显示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，提示有感染。

4.耳部CT扫描显示左侧中耳乳突内软组织密度影，符合慢性化脓性中耳炎的表现。

十二、鉴别诊断

1.中耳胆脂瘤：中耳胆脂瘤也可表现为耳流脓、听力下降，但分泌物常有特殊恶臭，鼓膜穿孔多位于松弛部或边缘部，耳部CT可见骨质破坏。该患者耳部CT未见骨质破坏，故可基本排除。

2.外耳道疖：外耳道疖主要表现为耳痛剧烈，张口、咀嚼时加重，牵拉耳廓或按压耳屏时疼痛明显加剧，外耳道局限性红肿，无鼓膜穿孔及中耳病变。该患者无外耳道局限性红肿，且有鼓膜穿孔及中耳脓性分泌物，故可排除。

3.分泌性中耳炎：分泌性中耳炎主要表现为