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重症医学科相关技术规范与操作规程

引言

重症医学科（IntensiveCareUnit,ICU）作为医院集中救治急危重症患者的核心场所，其工作的专业性、复杂性和高风险性不言而喻。技术规范与操作规程（以下简称“规程”）是保障ICU医疗质量与患者安全的基石，是指导医护人员进行各项临床操作的准绳。本规程旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为ICU日常工作提供系统性的指导，确保各项技术操作的标准化、规范化和个体化，最终改善患者预后。

一、通用原则

在执行任何ICU相关技术操作前，所有医护人员必须严格遵循以下通用原则：

1.患者安全至上原则：始终将患者安全放在首位，充分评估操作风险与获益，做好应急预案。

2.循证实践与个体化结合原则：以最新临床指南和研究证据为基础，结合患者具体病情、耐受性及医院资源条件，制定最适宜的诊疗方案。

3.团队协作原则：ICU工作强调多学科团队协作，明确各成员职责，确保信息及时有效沟通。

4.严格无菌观念与感染控制原则：严格执行手卫生规范，遵守无菌操作规程，有效预防医院感染。

5.精准监测与评估原则：操作前、中、后进行密切监测与动态评估，及时调整治疗策略。

6.人文关怀原则：关注患者疼痛、舒适度及心理状态，提供必要的镇静、镇痛及心理支持。

7.持续质量改进原则：定期对操作流程进行回顾、分析与改进，参与不良事件上报与讨论，不断提升技术水平。

二、核心技术操作规范

（一）人工气道建立与管理

人工气道的建立是ICU抢救和治疗呼吸衰竭患者的重要手段，其管理质量直接影响患者预后。

1.气管插管术

*适应症评估：对于呼吸衰竭、气道梗阻、意识障碍无法保护气道、严重代谢性酸中毒等患者，需及时评估插管指征。

*术前准备：

*人员准备：至少两名医护人员配合，一名主操作者，一名协助者（负责给药、吸引、监测等）。

*物品准备：选择合适型号的气管导管（成人男性通常7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm）、喉镜（弯型或直型，检查光源）、导丝、牙垫、注射器、胶布/固定带、吸引装置、呼吸囊、面罩、听诊器、必要的镇静镇痛及肌松药物、监护仪（心电、血氧、血压）。

*患者准备：清除口腔分泌物，取下义齿，评估张口度、颈部活动度、甲颏距离等，预估困难气道风险。若条件允许，预给氧（高流量吸氧3-5分钟）。

*操作要点：

*正确摆放患者体位（嗅物位）。

*轻柔插入喉镜，充分暴露声门。避免暴力操作，防止牙齿损伤、软组织损伤。

*看到声门后，将气管导管轻柔插入，通过声门后再进入约2-3cm。

*拔出导丝，连接呼吸囊，观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音是否对称，上腹部有无气过水声。

*确认导管位置（呼气末二氧化碳监测是金标准，结合胸片），固定导管，记录插管深度（门齿或口唇刻度）。

*并发症防治：常见并发症包括误入食管、气道损伤、喉痉挛、心律失常、血压波动、缺氧等。需密切观察，及时处理。

2.气管切开术（经皮扩张或外科）

*适应症评估：需长期机械通气（通常预计超过14天）、气道保护能力差需长期气道引流、上气道梗阻等患者。

*操作规范：严格无菌操作，由经验丰富的医师执行。经皮扩张气管切开术需掌握正确的解剖定位和操作步骤，避免损伤甲状腺、大血管等。

*术后护理：保持切口清洁干燥，定期更换敷料。妥善固定气管切开套管，防止脱出或移位。

3.人工气道的日常管理

*气囊管理：维持适当的气囊压力（通常25-30cmH?O），采用最小闭合容积法或测压表监测。定期放气（若病情允许），预防气道黏膜缺血坏死。

*气道湿化与温化：使用主动湿化器，维持吸入气体温度37℃左右，相对湿度100%。

*吸痰：严格无菌操作，按需吸痰（出现吸痰指征时）。选择合适型号吸痰管（直径不超过导管内径的1/2），吸痰前给予纯氧，动作轻柔，避免过度吸痰导致气道黏膜损伤和缺氧。

*体位管理：若无禁忌，抬高床头30°-45°，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。

*导管固定与更换：选择合适的固定方式，定期检查固定情况，避免压迫皮肤。根据导管类型和厂家建议更换，或出现污染、破损时及时更换。

（二）机械通气的应用与管理

机械通气是支持呼吸功能、治疗呼吸衰竭的关键技术。

1.呼吸机连接前准备：检查呼吸机性能，连接管路，设置初始参数，进行漏气测试。

2.模式选择与参数设置：根据患者病情、呼吸驱动力、肺功能状况选择合适的通气模式（如辅助控制通气A/C、同步间歇指令通气SIMV、压力支持通气PSV等）。初始参数设置需考虑潮气量（通常6-8ml/kg理想体重）、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓度、气道压力等。

3.通气监测与调整：

*临床监测：神志、生命体征、胸