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医保限制性支付药品的使用与管理策略分析

蒋光传

昆山市第一人民医院，江苏苏州215300

摘要：目的分析医保限制性支付药品（下称“医保限支付药品”）的使用与管理策略。方法以我院为研究对象，

对医保限制性药品使用问题进行分析，提出医保限制性药品加强管理措施，并对实施效果进行评价。结果医保

限制性药品违规使用对比，2021年7月后显著低于2021年7月前。结论管理医保限制性药品使用，能够规范医

疗行为、诊疗行为，合理使用医保资金、医保基金，可避免违规使用医保限制性药品，能够将医保拒付发生率减

少，提升医保服务质量和水平，推广意义与价值显著。

关键词：医保限制性药品；使用管理；管理策略；存在问题

中图分类号：R197

0引言年7月-2021年6月）、实施后（2021年7月-2022年

6月）医保限制性药品违规使用情况。

医疗保障药物的最重要场所是医院。医院合理的

1.2研究方法

使用《国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品

1.2.1现状分析

目录》（《医疗保险药品目录》），有利于医疗资源的有

缺乏对医疗保障药品的常规宣传，《医疗保险药品

效利用，坚持保基本职能，增加医疗保险资金使用效

目录》的实施监管不力，临床医务人员不熟悉《医疗

率，保障药品使用的安全性，减少药品成本；医疗、

保险药品目录》，或者只有认识A、B类药品的概念；

保、患三者的协调发挥着关键的功能《医疗保险药品

违法用药现象较为突出，日常医疗服务部门对药品的

目录》）中有关药品限额支付的药品管理办法从2000

日常监管中，发现有严重的违规用药行为，比如头孢

年出台《国家基本医疗保险药品目录》后，先后于2004、

硫脒、拉氧头孢、氨曲南等；卡泊芬净、米卡芬净等

2009、2017年、2019年、2021年对《国家基本医疗保

药物必须具备药物敏感实验证明的药物才能按照医保

险药品目录》进行了修订，并将其命名为《国家基本

目录收取费用，并由医疗保险公司付费；另外，对于

医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》，在《医疗

未中、重度癌症的病人，如果按照医保B类用药（只

保险药品目录》中，除了药品名称、规格、剂型、医

限于药品说明书上标注的恶性肿瘤的中后期用药），也

疗保险缴费类别之外，还对药品目录中的药品进行了

可以按照药品分类使用康艾注射液（仅限于使用说明

限制，限制了药品的使用范围（工伤与生育保险）、门

[1]书上注明的有症状、有服药或有吞咽障碍的病人），合

诊与住院限制、用药适应症限制；特定人群的限制，

理、规范使用药品，是合理使用医保资金，维护医保

医疗机构的限制，以及对二级药物的限制。在最新《医