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DRG医保支付改革背景下的医院医保管理分析

李温馨

梧州市人民医院，广西梧州543001

摘要：伴随着经济社会的大力发展，人们愈发关注自身的健康问题，同时医疗机构为满足人民群众不断增长的医

疗需求而持续发展。医保作为医疗补偿中的一项关键环节，支付方式改革应做到与时俱进，不断优化医保基金效

率，实现医保、医院、患者三方共赢。对此，本文主要围绕DRG医保支付改革背景下的医院医保管理进行分析，

希望可以为我国医院的医保管理提供借鉴。

关键词：DRG；医保支付；医保管理；改革

中图分类号：R197

0引言耗费的医疗资源也愈多，治疗费用也越高，其中对每

个DRG病组的基准点数，主要是指该病组次均治疗费

DRG医保支付是实现价值医疗的着力点，因此在医

用与整个DRG病组次均治疗费用之间的比率，通常使

保支付改革的过程中，以行政化管理向绩效评价管理

用过去三年的平均住院费用数据加以统计。再者，调

的方式进行转型，必须明确改革的相关要求，才能实

整比率，换句话说也就是权重比例，用以体现不同医

现全面支付方式的覆盖，而DRG医保支付覆盖了医疗

疗机构下DRG病组财务支出的差别，通常指医疗机构

服务的绝大部分项目，能够更好地促进医院打破传统

DRG病组次均医疗支出和统筹区域的DRG病组次均治

的以药养医的局面，从而实现更进一步规范医疗行为

疗支出之间的比率。

的最终目的。DRG支付作为一种预付机制，能够帮助我

国的医院实现从“多服务就是多补偿”到“控成本就2DRG医保支付改革对医院医保管理产生的

是多补偿”的思想转变，以此提高医疗服务效益，用影响

“以质取效”替代“以量换效”,以此满足我国医院服2.1推动医疗质量与控费协同

务从数量扩张向增质提效转型的总体要求。同时，在

在DRG医保支付改革的背景下，医保对住院预付

DRG医保的改革背景下，也极大限度地改善我国医疗经

支出的基础是DRG支出标准，医生要将该病人的治疗

费使用严重失调的状况，使我国医院改革的结果较为

成本控制在低于DRG医保支付水平，只有这样医院才

理想。

能获得利润。所以，医生治疗的盈利与亏本的临界点

1DRG医保支付的概念与基准是DRG的主要目标，在通过DRG增强了医生控制费用

首先，概念。DRG是疾病诊断相关分组的简称，根的积极性，通过挖掘并减少不合理的费用因素，使病

据病人年龄、性别、临床症状、治疗情况、病情程度、人的治疗质量得到改善，减少了病人住院时间从而达

并发症等诸多原因，把病人细分成不同的疾病诊断相到管理支出的效果。对费用进行控制同时，对于防止

关分组。DRG和医疗保险的结合，可以通过将DRG分组了医疗服务质量的下降，通过DRG也体现了比较显著

作为单位对医疗保险的给付目标加以确定，通过该种的优势，由于通过DRG医保费用并不仅是一项医疗费

给付