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冠折烤瓷修复病历书写范文

患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

主诉

上前牙折断[X]天，要求修复。

现病史

患者于[具体日期]因[明确外伤原因，如骑车摔倒、碰撞等]致上前牙折断，当时感患牙疼痛明显，无头晕、恶心、呕吐等不适。伤后未作特殊处理，疼痛逐渐缓解，但自觉影响美观及咀嚼，今来我院要求修复。自患病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。

既往史

否认高血压、心脏病、糖尿病等全身系统性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认药物过敏史。

否认重大手术及输血史。

个人史

无特殊不良嗜好，不吸烟，不饮酒。

生活规律，注意口腔卫生，每天刷牙[X]次。

家族史

家族中无类似牙病患者，无遗传性疾病史。

口腔检查

口腔颌面部检查

面部左右对称，无畸形，皮肤色泽正常，无压痛。

颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”。

口腔内检查

牙列：牙列基本整齐，无明显拥挤或稀疏。

牙周：牙龈色泽正常，质地坚韧，无红肿、出血，牙周袋探诊深度均在正常范围内（≤3mm），未见明显牙结石。

患牙情况：[具体患牙编号，如11、21等]牙冠切1/3折断，断面平齐，可见少量牙本质暴露，探诊敏感，冷测同对照牙，无明显叩痛，松动度（）。X线片显示：患牙牙根完整，牙周膜间隙正常，根尖无明显病变。

邻牙情况：邻牙牙体完整，无龋坏，牙髓活力正常，牙周组织健康。

诊断

[具体患牙编号]冠折（牙本质暴露）

治疗计划

治疗方案选择

向患者详细解释了多种修复方案及其优缺点：

方案一：树脂充填修复

优点：操作相对简单，费用较低，能在较短时间内恢复牙齿外形。

缺点：美观效果相对较差，尤其是对于前牙切端的修复，容易出现颜色不匹配和边缘磨损的情况，且树脂材料的强度有限，长期使用可能会出现磨损、变色等问题。

方案二：全瓷贴面修复

优点：美观效果好，能最大程度地模拟天然牙的色泽和透明度，对牙齿的磨除量较少，保留了更多的牙体组织。

缺点：费用较高，对医生的操作技术要求较高，且贴面的粘结要求严格，如果粘结不当，可能会出现贴面脱落的情况。

方案三：冠折烤瓷修复

优点：强度高，能较好地恢复牙齿的形态和功能，美观效果也较为理想，使用寿命相对较长。

缺点：需要磨除一定量的牙体组织，对牙髓有一定的刺激风险，费用相对树脂充填较高，但低于全瓷冠。

患者经过考虑后，选择了冠折烤瓷修复方案。

治疗步骤

1.牙髓活力观察：由于患牙牙本质暴露，为确保牙髓健康，先进行为期[X]周的牙髓活力观察。在此期间，嘱患者避免冷热刺激，如有疼痛加剧等不适及时复诊。

2.牙体预备：在牙髓活力观察无异常后，对患牙进行牙体预备。遵循烤瓷冠修复的牙体预备原则，均匀磨除牙体组织，切端磨除约[X]mm，唇、舌、邻面磨除约[X]mm，肩台宽度约[X]mm，呈直角或浅凹形。磨除过程中注意保护牙髓，采用间断磨切、喷水冷却等方法，避免产热过多对牙髓造成损伤。

3.取印模、灌制石膏模型：使用硅橡胶印模材料制取患牙及邻牙的精确印模，然后用超硬石膏灌制模型。在取印模过程中，确保印模完整、清晰，无气泡和变形，以保证制作的烤瓷冠与牙体组织的贴合度。

4.比色：选择合适的比色板，在自然光下进行比色，记录患牙的颜色信息，包括色相、明度和饱和度，确保制作的烤瓷冠颜色与邻牙协调一致。

5.临时冠制作：在等待烤瓷冠制作期间，为患者制作临时冠。临时冠采用自凝树脂材料制作，其外形和颜色应尽量接近天然牙，以保护患牙牙髓，维持牙齿的美观和功能。临时冠边缘应密合，无压迫牙龈组织的情况，同时要保证患者的舒适度和咬合正常。

6.烤瓷冠制作：将制取的模型和比色信息发送至义齿加工厂，由专业技师按照要求制作烤瓷冠。在制作过程中，严格把控质量，确保烤瓷冠的颜色、外形和精度符合要求。

7.试戴与粘固：烤瓷冠制作完成后，进行试戴。检查烤瓷冠的就位情况、边缘密合度、咬合关系和颜色匹配度等。如果存在问题，及时进行调整和修改。试戴合适后，对患牙进行清洁、酸蚀、干燥等处理，然后使用专用的粘结剂将烤瓷冠粘固在患牙上。粘固后再次检查咬合，确保无早接触和咬合干扰。

治疗过程记录

第一次就诊（牙髓活力观察）

日期：[具体年月日]

检查：[具体患牙编号]牙冠切1/3折断，牙本质暴露，探诊敏感，冷测同对照牙，叩痛（），松动度（）。

处理：向患者交代注意事项，避免冷热刺激，给予脱敏牙膏使用，嘱患者[具体复诊日期]复诊观察牙髓活力。

患者反应：患者表示理解并配合治疗。

第二次就诊（牙体预备）

日期：[具体年月日]

检