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食品流通许可变更申请书

名称：

申请日期：

敬告

申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

申请人应如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性负责。

提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或被委托人签字(盖章）。

提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

在申请许可过程中,申请人应认真阅读申请书及其填报说明。如有疑问,请咨询食品药品监管部门工作人员；电话:7202019

食品流通许可变更申请书

许可证号：

项目

原许可事项

申请变更许可事项

名称

经营场所

负责人

主体类型

食品安全

管理人员

许可范围

经营方式：

1、批发□

2、零售□

3、批发兼零售□

经营项目：

1、预包装食品□

2、散装食品□

经营方式:

1、批发□

2、零售□

3、批发兼零售□

经营项目：

1、预包装食品□

2、散装食品□

有效期限

自年月日至年月日止

自年月日至年月日止

其它信息

联系电话:

传真电话：

邮政编码：

E-mail：

本单位申请许可变更，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

负责人签字(盖章）:

年月日

注：1、提交的文件、证件应当使用A4纸，便于归档.

2、应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字.

新任负责人、食品安全管理人员名录

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件名称及号码

国籍

信用信息

担任职务

备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。

负责人承诺（声明)：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。

谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：

新任负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

新任负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

新任负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

新任负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

新任负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

新任负责人、食品安全管理人员身份证件复印件粘贴处

注：如本页不够粘贴，可复印使用.

核发《食品流通许可证》情况

发证人员签字

发证日期

年月日

领取许可证情况

本人领取了许可证正本一份，副本份.

领取人签字（盖章）：年月日

领取人身份证复印件粘贴处

备注