诊断学病历书写模版.docx

诊断学病历书写模版

一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属/其他]

可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]

主诉

患者自述最主要的痛苦或不适症状及其持续时间，要求简洁明了，突出重点，一般不超过20字。例如：反复上腹痛3年，加重1周。

现病史

1.起病情况与患病的时间

详细描述起病的缓急，以及从起病到就诊或入院的时间。如“患者于3天前无明显诱因突然出现发热，体温最高达