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中医针灸病历范文4份

病历一

患者信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：公司职员

就诊日期：[具体日期]

主诉：反复颈部疼痛伴上肢麻木2年，加重1周。

现病史：患者于2年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸痛感，劳累及长时间低头后加重，休息后缓解。同时伴有右上肢麻木，以拇指、食指、中指明显。曾在当地医院诊断为“颈椎病”，给予按摩、牵引等治疗，症状有所缓解，但仍反复发作。1周前，因工作劳累，颈部疼痛及上肢麻木症状加重，颈部活动受限，右上肢无力，持物不稳。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：长期伏案工作，喜低头玩手机，睡眠时枕头高度不适。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：

-一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，步入诊室，查体合作。

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-颈部检查：颈椎生理曲度变直，颈5-7棘突旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力4级，右手握力减弱，右侧上肢皮肤感觉减退，以桡侧明显。

-影像学检查：颈椎X线片显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，钩椎关节增生；颈椎CT提示颈5-6、颈6-7椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根。

中医诊断：项痹（气滞血瘀证）

西医诊断：神经根型颈椎病

辩证分析：患者长期伏案工作，颈部气血运行不畅，气滞血瘀，经络阻滞，不通则痛，故见颈部疼痛；瘀血阻滞，气血不能濡养上肢，故出现上肢麻木、无力。舌暗红，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。

针灸治疗方案：

-治则：活血通络，理气止痛。

-选穴：

-局部选穴：颈夹脊（C5-C7）、天柱、风池、肩井、天宗。

-远端选穴：曲池、外关、合谷、后溪。

-操作方法：患者取俯卧位或坐位，常规消毒穴位皮肤后，选用0.30mm×40mm毫针。颈夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5-1寸，天柱、风池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，肩井、天宗穴直刺0.5-1寸，曲池、外关、合谷、后溪穴直刺0.8-1.2寸。得气后，施以提插捻转补泻手法，颈部穴位行平补平泻法，远端穴位行泻法，留针30分钟。每隔10分钟行针1次。

治疗过程：

-第1-3次治疗：患者颈部疼痛及上肢麻木症状稍有缓解，颈部活动度略有改善。

-第4-6次治疗：颈部疼痛明显减轻，上肢麻木范围缩小，右手握力增强。

-第7-10次治疗：颈部疼痛基本消失，上肢麻木症状基本缓解，颈部活动恢复正常，右手肌力恢复至5级。

随访：治疗结束后1个月随访，患者症状未复发，嘱其注意颈部保健，避免长时间低头工作，适当进行颈部功能锻炼。

病历二

患者信息：

姓名：李某

性别：女

年龄：58岁

职业：退休工人

就诊日期：[具体日期]

主诉：左侧面部肌肉阵发性抽搐3年，加重2个月。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现左侧面部肌肉轻微抽搐，以眼轮匝肌为主，发作次数较少，持续时间较短，未予重视。此后，抽搐逐渐加重，累及面颊部、口角肌肉，发作频繁，每日可达数十次，每次持续数秒至数分钟不等。情绪激动、劳累、紧张时发作明显，睡眠时症状消失。曾在当地医院诊断为“面肌痉挛”，给予西药治疗（具体药物不详），效果不佳。2个月前，因情绪波动，面部肌肉抽搐症状加重，严重影响患者的日常生活和社交。

既往史：有高血压病史5年，血压控制尚可，规律服用降压药物。无糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：性格急躁，睡眠质量差，喜食辛辣食物。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，左侧面部肌肉不自主抽搐，以眼轮匝肌、口轮匝肌明显，可见皮肤轻度增厚。

-生命体征：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg。

-神经系统检查：双侧额纹对称，左侧眼裂稍小，左侧鼻唇沟稍浅，鼓腮、吹口哨时左侧口角漏气不明显，双侧角膜反射正常，双侧听力正常。

-影像学检查：头颅CT未见明显异常。

中医诊断：面风（肝风内动证）

西医诊断：面肌痉挛

辩证分析：患者性格急躁，肝郁化火，肝阳上亢，引动肝风，风痰阻络，气血运行不畅，面部筋脉失养，故出现面部肌肉抽搐。舌红，苔黄腻，脉弦数均为肝风内动之象。

针灸治疗方案：

-治则：平肝息风，化痰通络。

-选穴：

-局部选穴：攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、地仓、颊车、下关。

-远端选穴：太冲、行间、丰隆、合谷。

-操作方法：患者取仰卧位，常规消毒穴位