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最新版病历书写规范【范本模板】

一、病历书写基本要求

1.内容真实性

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医师应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得虚构、篡改或隐瞒任何信息。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的起始时间、特点、程度、缓解或加重因素等。对于患者提供的病史，也要进行核实和整理，确保信息的准确性。

2.格式规范性

病历书写应按照规定的格式进行，包括门诊病历、住院病历等都有各自的规范格式。各医疗机构可根据本机构的实际情况，在遵循国家相关规定的基础上，制定具体的病历书写格式。一般来说，病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容，且各部分内容应条理清晰、层次分明。

3.文字准确性

病历书写使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字应通顺、简练、准确，避免使用模糊、含混或有歧义的词汇。例如，在描述患者的体温时，应使用具体的数值，如“体温38.5℃”，而不应使用“发热较高”等模糊表述。同时，要注意错别字和语法错误，避免因文字问题影响病历的准确性和可读性。

4.书写及时性

病历应及时书写，门（急）诊病历即时书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成。对于抢救患者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。及时书写病历可以保证信息的准确性和完整性，避免因时间过长而导致记忆模糊或遗漏重要信息。

5.签名有效性

病历书写完毕后，医师应签全名，以明确责任。实习医师、试用期医师书写的病历，应由本医疗机构合法执业的上级医师审阅、修改并签名。进修医师由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息对于准确诊断和治疗患者的疾病具有重要意义，医师应认真填写，确保信息的准确性。

2.就诊时间

记录就诊的具体时间，精确到年、月、日、时、分。急诊患者的就诊时间对于判断病情的紧急程度和治疗的及时性至关重要。

3.主诉

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。例如，“咳嗽、咳痰3天”“腹痛1小时”等。主诉应能准确反映患者的主要痛苦和就诊目的。

4.现病史

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。例如，对于一位因咳嗽、咳痰就诊的患者，现病史应详细记录咳嗽的性质（干咳、湿咳）、咳痰的颜色（白色、黄色等）、量的多少、是否伴有发热、胸痛等伴随症状，以及是否自行服用过药物治疗等情况。

5.既往史

是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。了解患者的既往史有助于医师全面评估患者的健康状况，排除可能影响本次疾病诊断和治疗的因素。

6.体格检查

记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（发育、营养、神志、体位等）、头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查情况。体格检查应全面、系统、细致，发现的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征都应记录。例如，对于一位腹痛患者，应详细记录腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等情况。

7.辅助检查

记录本次就诊前已经进行的相关检查结果，如实验室检查、影像学检查等。检查结果应注明检查的时间和检查机构。例如，“血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%（2024年7月10日，XX医院）”。

8.诊断

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，作出初步诊断。诊断应明确、规范，尽量使用国际疾病分类（ICD）编码。对于一时难以明确诊断的患者，可写初步印象或待查，并在待查后面列出可能性较大的疾病名称。

9.治疗意见

提出具体的治疗方案，包括药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗程等）、手术治疗、进一步检查项目等。治疗意见应根据患者的病情和诊断结果制定，具有针对性和可行性。同时，应向患者或其家属交代治疗过程中的注意事项。

10.医师签名

书写病历的医师应签全名，以明确责任。

三、住院病历书写内容及要求

（一）入院记录

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。

1.一般项目

同门诊病历，包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。

2.主诉

同门诊病历，是患者就诊的主要原因和时间。

3.现病史

同门诊病历现病史要