职业健康体检表.docVIP

姓名：

性别：年龄：

单位名称:

联系电话：

工号:

编号:

填表日期:

类别:

职业健康检查表

莱西市夏格庄中心卫生院印制

个人基本资料：

姓名：性别：

身份证号:出生年月:

婚姻状况：总工龄：

损害工龄：

毒害种类各类名称［接触的（或拟接触的)职业病危害因素］:

＊油墨*

必检项目提示表:

√血常规√AＬT胸透√肺功能

心电图电测听√尿常规√B超

高纤伏Ｘ线片

其它:

受检人签名:用人单位签章:

年月日年月日

姓名:２/8

一、职业史(有受检者本人填写)

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

青岛凯铭服饰有限公司

印刷车间

油墨挥发物

口罩/手套

二、既往病史：无

三、家族病史：无

四、急慢性职业病史:

病名:无诊断日期:

诊断单位：是否痊愈:

五、月经史:初潮年龄?岁经期周期天停经年龄岁

六、生育史:现有子女人流产次早产次死产次

异常胎次

七、烟酒史:不吸烟偶尔吸烟经常吸烟包／天共年

不饮酒偶尔饮酒经常饮酒ｍl／天共年

姓名:3／8

症状

项目名称检查结果项目名称检查结果

头痛-头(晕）昏—

眩晕—失眠—

嗜睡—多梦-

记忆力减退—易激动-

疲乏无力－低热-

盗汗-多汗—

全身疼痛—性欲减退－

视物模糊-视力下降—

眼痛—羞明—

流泪—嗅觉减退—

鼻干—鼻堵－

流鼻血—流涕-

耳鸣—耳聋—

口渴-流涎—

牙痛—牙齿松动-

刷牙出血-口腔异味—

口腔溃疡—咽痛—

气短—胸闷—

胸疼—咳嗽-

咳痰—咳血—

哮喘-心悸-

心前区不适-食欲减退-

消瘦—恶心—

呕吐-腹胀—

腹痛－肝区痛—

腹泻-便秘-

尿频—尿急—

尿血－皮下出血-

皮肤瘙痒—皮疹—

浮肿—脱发—

关节痛—四肢麻木-

动作不灵活—月经异常—

其他症状—

＊症状程序:偶有以“+—”，较轻以“+”,中等以:“+＋”,明显以“+++”，无以“—”表示

姓名:4/8

体检结果

内科门诊

一般情况

项目名称检查结果

收缩压

舒张压

心率

内科常规

项目名称检查结果

肝肋下未及

心脏杂音未闻及病理性杂音

肺部双肺呼吸音正常

脾未及

小结：

检查医生杜托托

体检科

肺功能

项目名称检查结果单位参考范围提示

肺功能未见异常

小结:

未见异常

检查医生杜托托

外科门诊

外科常规

项目名称检查结果单位参考范围提示

甲状腺未检

淋巴结未检

皮肤未检

小结:

检查医生

姓名:5/８

体检结果

五官科

五官科

项目名称检查结果

纯音听阈测定未检

耳未检

鼻及鼻窦未检

咽喉