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医保资金财务管理制度(新)

总则

为加强医保资金财务管理，规范医保资金收支行为，确保医保资金的安全、完整和有效使用，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合实际情况，制定本制度。本制度适用于医保资金的筹集、使用、核算、监督等财务管理活动。医保资金财务管理应遵循依法依规、专款专用、收支平衡、安全高效的原则。

医保资金筹集管理

医保资金的筹集渠道主要包括参保单位和个人缴纳的医疗保险费、政府财政补助、利息收入、其他收入等。参保单位和个人应按照国家和地方规定的缴费基数、缴费比例按时足额缴纳医疗保险费。医保经办机构应建立健全参保登记和缴费申报制度，加强对参保单位和个人缴费情况的审核和管理。通过信息化手段，实现与税务部门、银行等相关部门的数据共享，及时掌握参保单位和个人的缴费信息。

对于新参保单位和个人，医保经办机构应在规定时间内为其办理参保登记手续，并告知其缴费义务和缴费方式。参保单位应按月向医保经办机构申报本单位参保人员的增减变动情况和缴费基数，医保经办机构应及时审核并调整缴费信息。对于未按时足额缴纳医疗保险费的参保单位和个人，医保经办机构应及时进行催缴，并按照规定加收滞纳金。对于拒不缴纳的，应依法采取相应的措施。

政府财政补助应按照国家和地方规定的标准和时间及时足额拨付。医保经办机构应加强与财政部门的沟通协调，及时了解财政补助资金的拨付情况，并做好资金的接收和管理工作。财政部门应根据医保基金收支情况和预算安排，合理确定财政补助标准和金额，并按时足额拨付资金。同时，应加强对财政补助资金使用情况的监督检查，确保资金专款专用。

医保资金的利息收入应按照国家有关规定进行核算和管理。医保经办机构应定期与开户银行核对利息收入情况，确保利息收入准确无误。利息收入应及时计入医保基金账户，不得截留、挪用。其他收入是指除参保单位和个人缴纳的医疗保险费、政府财政补助、利息收入以外的收入，如滞纳金收入、违约金收入等。其他收入应按照规定及时入账，纳入医保基金统一管理。

医保资金使用管理

医保资金的使用应严格按照国家和地方规定的医保政策和报销范围执行，确保资金用于参保人员的医疗保障支出。医保经办机构应建立健全医保费用审核制度，加强对定点医疗机构和定点零售药店医疗费用的审核和管理。审核内容包括医疗服务项目的合理性、收费标准的合规性、药品和耗材的使用情况等。

对于不符合医保政策规定的医疗费用，医保经办机构应不予支付，并向定点医疗机构和定点零售药店说明理由。同时，应加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，发现违规行为应及时进行处理。医保经办机构应按照规定的结算方式和时间与定点医疗机构和定点零售药店进行费用结算。结算方式包括总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等。医保经办机构应根据不同的结算方式，制定相应的结算办法和流程，确保费用结算的准确、及时。

在费用结算过程中，医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店进行对账，核对费用明细和结算金额。对于存在争议的费用，应及时进行协商解决。对于定点医疗机构和定点零售药店的医疗费用结算，应建立风险预警机制，对费用增长过快、费用支出异常等情况进行及时预警和处理。医保资金应优先保障参保人员的基本医疗需求，合理控制医疗费用支出。医保经办机构应加强对医保资金使用情况的分析和评估，及时发现问题并采取相应的措施。

对于一些高额医疗费用的支出，应进行重点监控和审核，确保资金使用的合理性和有效性。同时，应鼓励定点医疗机构和定点零售药店开展合理用药、合理检查、合理治疗等活动，降低医疗成本，提高医保资金的使用效率。医保经办机构应建立健全医保资金支付风险防范机制，加强对医保资金支付环节的管理和监督。对于医保欺诈、骗保等违法行为，应依法予以严厉打击。

加强对参保人员就医行为的管理，防止参保人员冒名就医、挂床住院等违规行为。同时，应加强对医保经办机构内部工作人员的管理和监督，防止内部人员与定点医疗机构、定点零售药店勾结，骗取医保资金。

医保资金核算管理

医保资金的核算应按照国家有关财务会计制度的规定进行，确保会计信息的真实、准确、完整。医保经办机构应设置专门的财务会计机构，配备专业的财务会计人员，负责医保资金的核算和管理工作。财务会计人员应具备相应的专业知识和技能，严格遵守财务会计制度和职业道德规范。

医保资金应按照基金类型分别设置会计科目，进行独立核算。基金类型包括基本医疗保险基金、大病保险基金、生育保险基金等。每个基金应单独设置收入、支出、结余等会计科目，分别核算其收支情况和结余情况。医保资金的会计核算应采用权责发生制原则，即凡是当期已经实现的收入和已经发生或应当负担的费用，不论款项是否收付，都应作为当期的收入和费用；凡是不属于当期的收入和费用，即使款项已在当期收付，也不应作为当期的收入和费用。

医保经办机构应定期编制财务会计报表，包