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医院感染管理预防和控制制度

一、总则

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医患双方的健康权益。为有效预防和控制医院感染，提高医疗服务质量，降低医院感染风险，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于医院内所有医疗活动、医务人员以及在院患者、陪护人员和探视人员。全体医务人员必须严格遵守本制度规定，将医院感染预防与控制理念融入日常工作的每一个环节，实行全员参与、全程控制、全面管理的原则。

二、组织领导与职责分工

医院感染管理工作实行院长负责制，成立医院感染管理委员会，由院长、分管副院长、相关职能科室负责人及临床、医技科室专家组成。委员会下设办公室于感染管理科（或预防保健科，下同），负责日常工作的组织、协调、指导与监督。

感染管理科具体职责包括：制定和完善医院感染管理相关制度与操作流程；开展医院感染监测、分析与反馈；组织全院范围的医院感染预防与控制知识培训；对临床科室的医院感染管理工作进行技术指导和监督检查；参与医院感染暴发事件的调查与处置；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、使用及用后处理进行监督管理。

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室医院感染管理的具体实施，包括落实各项防控措施、开展本科室医院感染监测、及时上报医院感染病例及暴发事件、组织科内培训与学习等。

全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，对本科室和个人的医院感染管理工作负直接责任，必须严格执行各项操作规程和防控要求。

三、预防与控制措施

（一）手卫生管理

严格执行手卫生规范是预防医院感染最基本、最重要、最经济有效的措施。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

医院应在诊疗区域内设置充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并定期检查其有效性与可及性。感染管理科应定期开展手卫生依从性监测与促进活动。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

医务人员在从事可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他潜在感染性物质的诊疗活动时，应根据暴露风险评估结果，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。

个人防护用品的选择应符合相关标准，使用前应检查其完整性和有效期，使用后应按照规定程序正确脱卸并妥善处置，避免交叉感染。

（三）清洁、消毒与灭菌管理

严格执行清洁、消毒、灭菌的基本原则和操作流程。根据医疗器械、器具和物品的风险等级（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品），选择适宜的消毒或灭菌方法。

灭菌物品必须达到无菌水平，消毒物品必须达到相应的消毒效果。对使用后的医疗器械、器具和物品，应先清洁，再进行消毒或灭菌。消毒灭菌效果应定期进行监测，确保合格。

环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面的污染程度和风险等级，选择合适的清洁剂和消毒剂，按照规定的频率和方法进行清洁与消毒，重点关注高频接触表面。

（四）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置必须严格遵守国家及地方相关规定。医疗废物应分类置于符合标准的专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。

医疗废物的转运应使用防渗漏、防遗撒的专用工具，转运路线应避免穿越诊疗区域。暂存设施应符合要求，并有严格的管理制度，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生。

（五）医院感染监测与报告

建立健全医院感染监测制度，对医院感染的发病率、多发部位、高危因素、病原体分布及耐药性变化等进行持续、系统的监测。重点加强对重症监护病房、新生儿病房、手术室、产房、消毒供应中心等重点部门以及手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等重点环节的监测。

医务人员发现医院感染病例时，应按照规定时限和程序及时、准确上报至感染管理科。发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告感染管理科和医院感染管理委员会，并积极配合调查与处置。

（六）抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用管理办法，遵循“安全、有效、经济”的原则，合理选用抗菌药物。加强抗菌药物临床应用监测与评估，定期公布抗菌药物使用率、使用强度、耐药菌检出率等指标，对不合理使用情况进行干预。

医务人员应严格掌握抗菌药物的适应证、用法用量及疗程，避免无指征用药、过度用药和疗程过长。积极开展细菌耐药性监测，根据监测结果指导临床合理选用抗菌药物，延缓细菌耐药性的产生。

（七）重点部门与重点环节管理

手术室：严格执行手术器械灭菌、手术人员无菌准备、手术环境清洁消毒等制度，加强手术过程中的无菌操作管理，预