眼科门诊病例书写.docx

眼科门诊病例书写

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

右眼视力下降伴眼痛3天。

二、现病史

患者于3天前无明显诱因出现右眼视力下降，自觉视物模糊，似有云雾遮挡，同时伴有眼痛，为刺痛感，疼痛程度时轻时重，无明显规律。疼痛可放射至右侧颞部及眼眶周围。无畏光、流泪、眼红等症状，未自行用药。期间视力下降逐渐加重，为求进一步诊治来我院眼科门诊就诊。发病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食正常，大小便无异常，体重无明显变化。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无眼