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压疮预测评估工具及护理实践指导

压疮，即压力性损伤，是由于局部皮肤长期受压，导致血液循环障碍、组织缺氧缺血而引起的皮肤及皮下组织的损伤。它不仅增加患者的痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，严重时甚至可危及生命。因此，对压疮风险进行科学、准确的预测评估，并据此采取针对性的预防护理措施，是临床护理工作的重要组成部分，也是提升护理质量、保障患者安全的关键环节。

一、压疮预测评估工具：识别风险，防患未然

压疮的预防胜于治疗，而准确识别高危人群是有效预防的第一步。压疮预测评估工具通过对患者多个风险因素的系统评估，量化个体发生压疮的风险程度，从而为护理干预提供客观依据。目前，国际上常用的压疮风险评估工具主要有以下几种：

（一）Braden量表

Braden量表是目前临床应用最为广泛、循证依据最为充分的压疮风险评估工具之一。它主要从六个维度对患者进行评估：

1.感知能力：患者对压力所引起的不适的感知程度。

2.活动能力：患者的整体活动情况。

3.移动能力：患者改变和控制体位的能力。

4.皮肤潮湿程度：患者皮肤暴露于moisture的频率。

5.营养状况：患者的日常进食状况。

6.摩擦力和剪切力：患者在移动或体位改变时所承受的摩擦力和剪切力的大小。

每个维度根据不同程度赋予相应分值，总分范围为6至23分。得分越低，提示压疮发生风险越高。通常，总分≤18分时提示有压疮风险，需启动预防措施；≤12分时则为高风险，需采取更积极的预防策略。Braden量表因其良好的信度和效度，以及对护理实践的明确指导意义，被广泛推荐用于各类医疗机构。

（二）Norton量表

Norton量表问世较早，也是临床常用的经典评估工具之一。它包含五个评估项目：

1.身体状况：患者的整体健康状况，如好、尚可、差、极差。

2.精神状态：患者的意识状态，如清醒、淡漠、混乱、昏迷。

3.活动能力：患者的活动情况，如卧床、坐椅子、偶尔行走、经常行走。

4.移动能力：患者改变体位的能力，如完全不能、严重受限、轻度受限、不受限。

5.失禁情况：患者的大小便控制情况，如无失禁、偶尔失禁、经常失禁。

每个项目同样有相应的分值，总分范围为5至20分。总分≤14分时提示存在压疮风险，分值越低风险越高。Norton量表相对简单易行，但在某些方面（如营养、摩擦力/剪切力）的评估不如Braden量表细致。

（三）Waterlow量表

Waterlow量表在欧洲国家应用较为普遍，其特点是包含了更多细分的评估条目和调整因素，使其能更细致地评估个体风险。主要评估维度包括体型、体重下降、皮肤类型、性别和年龄、控便能力、活动度、mobility、饮食状况、特殊因素（如组织灌注、神经系统缺陷等）以及风险叠加因素（如手术、药物等）。

Waterlow量表的评分结果通常分为无风险、低风险、中风险、高风险和极高风险几个等级，并根据不同风险等级推荐相应的预防措施。其复杂性可能使其在快速筛查时略显不便，但其全面性也为高风险患者的识别提供了更细致的参考。

（四）评估工具的选择与应用原则

选择何种评估工具，应综合考虑所在机构的特点、患者群体特征以及工具的易用性和有效性。无论选择哪种工具，都应遵循以下原则：

1.定期评估：对新入院患者应在规定时间内（如24小时内）完成首次评估；对于高风险患者，应根据病情变化动态评估（如每日或每班）；病情稳定者可每周评估一次或按规定周期进行。

2.准确评估：评估者需接受专业培训，确保对各条目理解一致，评估结果客观准确。

3.动态调整：患者病情发生变化时，应及时重新评估，以反映最新的风险状态。

4.结合临床判断：评估工具是辅助手段，不能完全替代护士的临床判断。护士应结合患者的整体情况，对风险进行综合研判。

二、压疮护理实践指导：科学干预，降低风险

基于压疮风险评估结果，对存在风险的患者应立即启动相应级别的预防护理措施。压疮的预防护理是一项系统性的工作，需要多学科协作和精细化管理。

（一）体位管理与减压措施

有效的体位管理和减压是预防压疮的核心。

1.定期翻身与体位变换：对于卧床患者，应根据其风险等级和皮肤状况，定时协助翻身，一般每2小时一次，必要时每1小时一次。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。可采用30°侧卧体位，避免90°侧卧，以减轻骨隆突处的压力。使用翻身枕、楔形垫等辅助工具，保持体位稳定，同时避免局部受压。

2.选择合适的支撑表面：根据患者风险，选择具有减压功能的床垫，如泡沫床垫、交替压力床垫、低气压床垫等。对于长期坐轮椅的患者，应使用减压坐垫，并指导患者每15-30分钟进行一次体位调整或抬臀动作，每次持续3-5秒。

（二）皮