工伤赔偿协议书范本简洁版.docxVIP

甲方（用人单位）：

名称：________________________

法定代表人/负责人：________________________

地址：________________________

乙方（工伤职工）：

姓名：________________________

性别：____

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系方式：________________________

甲乙双方就乙方于____年____月____日在甲方工作期间发生的工伤事故赔偿事宜，本着平等协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议，以兹共同遵守：

一、工伤事故基本情况

乙方于____年____月____日在甲方____（部门/岗位）工作时，因____（简述事故原因）导致受伤。经____（医疗机构/劳动能力鉴定委员会）诊断为：________________________。

二、赔偿项目及金额

经双方协商确认，甲方同意一次性支付乙方以下各项工伤赔偿款项：

1.医疗费：人民币________元（大写：________________元整）；

2.停工留薪期工资：人民币________元（大写：________________元整）；

3.住院伙食补助费：人民币________元（大写：________________元整）；

4.护理费：人民币________元（大写：________________元整）；

5.一次性伤残补助金：人民币________元（大写：________________元整）；

6.一次性工伤医疗补助金：人民币________元（大写：________________元整）；

7.一次性伤残就业补助金：人民币________元（大写：________________元整）；

8.交通费：人民币________元（大写：________________元整）；

9.其他：________________（如营养费等，根据实际情况填写）人民币________元（大写：________________元整）。

以上各项赔偿款合计总金额为：人民币________元（大写：________________元整）。

三、支付方式及期限

1.甲方应于本协议签订生效之日起____日内，将上述赔偿款合计总金额一次性支付至乙方指定的以下银行账户：

开户名：________________________

开户行：________________________

账号：________________________

2.乙方收到上述款项后，应向甲方出具收款收据。

四、双方权利与义务

1.甲方应按本协议约定按时足额支付赔偿款项。

2.乙方应在收到赔偿款后，积极配合甲方办理与工伤相关的后续手续（如需要）。

五、双方承诺与声明

1.乙方确认，甲方已充分告知其相关法律法规规定的各项权利，乙方对本协议项下的赔偿金额及项目已充分理解并认可，系其真实意思表示。

2.本协议签订后，乙方不得再就本次工伤事故以任何理由、任何方式向甲方或任何第三方主张任何权利，包括但不限于人身损害赔偿、劳动争议仲裁、诉讼等。

3.乙方承诺，本协议为解决双方本次工伤事故赔偿事宜的最终协议，双方之间就本次工伤事故的权利义务关系就此终结。

六、违约责任

1.若甲方未按本协议约定的期限支付赔偿款，则每逾期一日，应按未支付金额的____‰向乙方支付违约金。

2.若乙方违反本协议第五条第2款的约定，再次向甲方主张权利，则乙方应返还甲方已支付的全部赔偿款，并承担由此给甲方造成的全部损失。

七、其他约定

1.本协议自甲乙双方签字（盖章）之日起生效。

2.本协议一式____份，甲方执____份，乙方执____份，具有同等法律效力。

3.因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

（以下无正文）

甲方（盖章/签字）：

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：____年____月____日

乙方（签字并按手印）：

日期：____年____月____日

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使用说明与注意事项：

1.填写完整：协议中所有空白处均应填写清楚、完整，涉及金额的务必同时注明大小写。

2.核实身份：确保甲乙双方当事人身份信息真实准确。

3.明确伤情：工伤诊断及伤残等级（如有）是确定赔偿金额的重要依据，建议在协议中明确。如已进行劳动能力鉴定，可注明鉴定结论编号。

4.赔偿项目：本范本列出的赔偿项目为常见项目，具体应根据工伤职工的实际情况（如是否构