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2025年科室医院感染管理工作计划

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量科室乃至医院整体医疗水平的重要标尺。为持续巩固并提升我科医院感染（以下简称“院感”）预防与控制工作成效，降低院感发生率，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康安全，特结合本科室专业特点、既往工作基础及当前面临的新形势与新要求，制定本年度院感管理工作计划。本计划旨在明确目标、细化责任、落实措施，力求使科室院感管理工作更趋科学化、规范化、精细化。

一、总体思路与目标

（一）指导思想

以国家及地方卫生健康行政部门关于院感管理的最新法规、标准及指南为根本遵循，紧密围绕医院年度院感管理工作部署，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以患者安全为中心，以降低重点环节、重点人群的院感风险为突破口，强化全员参与意识，优化工作流程，提升执行力，持续改进科室院感管理质量。

（二）核心目标

1.感染率控制：力争将科室多重耐药菌感染率、导管相关血流感染率、手术部位感染率等重点监测指标控制在医院规定的基线水平或以下，并努力实现逐步降低。

2.手卫生依从性：医护人员手卫生知识知晓率达100%，手卫生依从性及正确率较上一年度提升一定幅度，争取达到较高水平。

3.措施落实：重点环节（如消毒灭菌、无菌操作、医疗废物管理、职业暴露防护等）的院感防控措施落实率达到100%。

4.培训考核：科室全员院感知识培训覆盖率100%，考核合格率100%。

5.不良事件：院感暴发事件零发生；院感相关不良事件主动上报率100%，并积极开展根本原因分析与改进。

二、重点工作任务与实施措施

（一）强化组织领导与制度建设，夯实感控基础

1.健全组织：明确科室主任为院感管理第一责任人，护士长为主要执行者，科室感控小组（由高年资医师、护士及感控兼职人员组成）具体负责日常工作的策划、实施、监督与反馈。定期召开科室感控小组会议（每月至少一次），分析问题，制定对策。

2.完善制度：根据最新法规标准，结合科室实际，及时修订和完善科室内部院感管理制度、操作流程及应急预案，确保各项工作有章可循。重点关注新业务、新技术开展前的院感风险评估与防控预案制定。

3.明确职责：将院感防控责任分解到每个岗位、每位人员，签订院感防控责任书，确保人人有责、责权清晰。

（二）持续强化基础感控措施，筑牢安全防线

1.手卫生促进：

*定期组织手卫生知识再培训与技能操作演示，强调“两前三后”等关键时机。

*优化手卫生设施配置，确保在诊疗活动区域方便获取手消毒剂、流动水洗手设施及干手用品。

*加强日常监督与不定期抽查，对发现的问题及时反馈并督促整改，将手卫生执行情况纳入个人绩效考核。

2.消毒灭菌与隔离管理：

*严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，确保灭菌效果监测合格。

*规范使用各类消毒剂，掌握其适用范围、使用方法及注意事项，做好浓度监测与记录。

*加强对环境物体表面清洁消毒的督导，特别是高频接触表面的清洁频次与效果。

*严格执行标准预防和额外预防措施，根据患者感染风险等级，正确选择和使用个人防护用品（PPE），并规范穿脱流程。

3.医疗废物规范管理：

*加强对医疗废物分类、收集、包装、标识、转运及登记的全流程管理培训与监督，确保无混放、泄漏等情况发生。

*强调锐器盒的规范使用，预防锐器伤。

（三）聚焦重点环节与高危因素，实施精准化管控

1.手术部位感染预防：

*严格术前皮肤准备、术中无菌操作、术后伤口护理。

*合理预防性使用抗菌药物，确保在切皮前0.5-2小时内给药。

*加强手术患者体温、血糖等基础状况的管理。

2.导管相关感染预防：

*严格掌握各类导管（中心静脉导管、尿管、气管插管/切开等）的适应症，尽早拔除不必要的导管。

*规范导管置入与维护操作流程，加强日常观察与护理。

3.多重耐药菌管理：

*严格执行多重耐药菌监测、报告、接触隔离制度。

*加强对重点人群（如长期住院患者、使用广谱抗菌药物患者、免疫力低下患者）的筛查与关注。

*合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌产生的选择压力。

4.重点部门环境管理：

*加强治疗室、换药室、处置室等区域的清洁消毒与空气净化。

*规范床单位终末消毒流程与质量控制。

（四）完善监测与监督机制，促进持续改进

1.主动监测与数据收集：指定专人负责科室院感病例的主动监测、数据收集、汇总分析与上报工作，确保数据的真实性、准确性和及时性。

2.过程监督与反馈：科室感控小组定期（每周至少一次）对科室各项院感防控措施的落实情况进行现场巡查与指导，对发现的问题及时记录、反馈，并跟踪整改效果，形成PDCA循环。

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