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医师委托书范文

医师委托书

委托人（患者/法定代理人）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________民族：__________身份证号码：__________联系电话：__________住址：________________________

与受托人关系：__________（如配偶、子女、父母、其他近亲属或委托人指定的信任人）

受托人：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________民族：__________身份证号码：__________联系电话：__________住址：________________________

委托事由：

因委托人__________（简述原因，如“因意外受伤行动不便”“因工作长期驻外”“因患慢性疾病需长期治疗”等），无法亲自前往医疗机构办理与自身医疗相关的各项事务，特委托受托人__________作为代理人，在委托权限内代为处理相关医疗事宜。受托人已同意接受本委托，双方根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，就委托事项达成如下协议：

一、委托权限（详细列明受托人可代为处理的具体医疗事务，涵盖诊断、治疗、护理、管理、沟通等全流程）

（一）诊疗相关事务

1.挂号与预约

代为委托人在医疗机构（包括但不限于__________医院、__________诊所等）进行普通门诊、专家门诊、特需门诊挂号，预约各类检查（如CT、MRI、超声、内镜等）、治疗（如放疗、化疗、物理治疗等）及手术时间。

2.病史资料管理

代为查阅、复印、摘抄委托人的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、影像学检查报告（X线片、CT片、MRI片等）、病理报告、检验报告、医嘱单、体温单、护理记录、手术同意书、麻醉同意书、特殊治疗同意书等。代为向医疗机构申请封存或启封病历资料，并负责保管上述资料。

3.检查与检验安排

代为陪同委托人进行各项医学检查（如血常规、生化全项、凝血功能、肿瘤标志物、病原学检测、基因检测等），代为领取检查检验报告，并协助委托人理解报告内容。如需进一步检查，代为签署相关知情同意书。

4.诊断与治疗方案确认

代为向主治医师、主任医师等医疗人员咨询病情、诊断意见（如初步诊断、鉴别诊断、最终诊断），了解治疗方案（包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗、营养支持等）的必要性、预期效果、潜在风险及替代方案。代为对治疗方案进行确认或提出修改建议，并签署相关医疗文书（如手术同意书、麻醉同意书、特殊治疗同意书、输血同意书、特殊检查同意书等）。

（二）治疗相关事务

1.药物治疗

代为开具处方、领取药品（包括西药、中药、中成药、生物制品等），核对药品名称、规格、剂量、用法、用量、有效期及注意事项。代为监督委托人按时服药，观察用药后的不良反应，并及时向医疗人员反馈。如需调整用药方案，代为与医师沟通并确认。

2.手术治疗

代为选择手术方式（如传统开放手术、微创手术、机器人辅助手术等），确认手术时间、麻醉方式（全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉等）。代为签署手术知情同意书、麻醉知情同意书、术中特殊处理同意书（如使用特殊耗材、改变手术方式等）。代为陪同委托人进入手术室，术后代为向医师了解手术情况、术后注意事项、并发症预防及处理措施。

3.特殊治疗

代为安排并签署特殊治疗同意书，包括但不限于：

-放射治疗（如直线加速器治疗、伽马刀治疗等）；

-化学治疗（如静脉化疗、动脉化疗、靶向治疗、免疫治疗等）；

-物理治疗（如电疗、光疗、热疗、运动康复治疗等）；

-营养治疗（如肠内营养、肠外营养等）；

-心理治疗（如认知行为治疗、精神分析治疗等）。

4.护理与康复

代为选择护理级别（如一级护理、二级护理、三级护理、重症监护等），代为与护理人员沟通护理需求（如生活护理、治疗护理、心理护理等）。代为安排康复治疗（如肢体功能训练、语言训练、吞咽功能训练等），并监督康复治疗的实施效果。

（三）住院与出院事务

1.住院办理

代为办理入院手续，包括填写入院登记表、缴纳住院押金（或提供医保卡、商业保险凭证等）、签署住院协议书等。代为安排住院床位（如普通床位、VIP床位、ICU床位等），并确认病房环境及设施。

2.住院期间管理

代为向主治医师、管床医师汇报委托人病情变化（如发热、疼痛、呼吸困难、恶心呕