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通用学生返校前14天健康情况监测卡

一、监测卡的重要性与目的

为切实保障广大学生的身体健康和生命安全，维护校园正常的教学秩序，根据相关疫情防控要求，学生在返校前需进行连续14天的健康状况自我监测。本监测卡旨在帮助学生及家长系统记录每日健康情况，及时发现并报告异常，为安全返校提供重要依据。请务必本着对自己、对他人负责的态度，认真、如实填写。

二、学生基本信息

项目

内容

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**姓名**

**学号/班级**

**学校名称**

**监测周期**

年月日至年月日(共14天)

**居住地址**

(可选，精确到社区/村镇即可)

**家长/监护人联系电话**

(确保畅通，用于必要时联系)

三、每日健康监测记录

日期

体温（°C）

健康状况（请勾选或填写）

是否出现以下情况（请勾选）

备注(如：特殊行程、接触史等)

监护人/学生本人签名

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□上午：

□下午：

□无症状

□发热（体温≥37.3℃）

□干咳

□乏力

□咽痛

□嗅（味）觉减退

□腹泻

□其他不适（请注明）：

□无以下情况

□与确诊/疑似病例密切接触史

□身处中高风险地区

□其他需要报告的情况（请注明）：

（第一日）

（第二日）

（第三日）

（第四日）

（第五日）

（第六日）

（第七日）

（第八日）

（第九日）

（第十日）

（第十一日）

（第十二日）

（第十三日）

（第十四日）

填写说明：

1.体温测量：建议每日上下午各测量一次体温，记录在相应位置。如使用额温枪等非接触式测温工具，若显示异常，建议用水银体温计复核。

2.健康状况：如勾选“其他不适”，请具体描述症状，如“轻微头痛”、“流涕”等。

3.异常情况报告：如出现体温≥37.3℃或勾选了任何“健康状况”中的异常选项，或勾选了“是否出现以下情况”中的任何异常接触史、旅居史，应立即向学校和社区（村）报告，并根据指引就医或采取相应隔离措施，同时详细记录在“备注”栏。

4.签名：每日监测完成后，请学生本人（高年级）或家长/监护人认真核对并签名确认。

四、补充说明及承诺

1.信息真实性：本人郑重承诺，以上所填写的健康监测信息均真实、准确、完整，无隐瞒、漏报、错报。如因信息不实导致不良后果，愿意承担相应责任。

2.异常处理：在监测期间，如学生出现发热、咳嗽等可疑症状，或有中高风险地区旅居史、密切接触史等情况，应主动推迟返校，并第一时间告知学校，待完全符合返校条件后方可返校。

3.返校提交：此监测卡填写完整后，请在返校时按学校要求提交给相关负责人。建议自行留存复印件或电子版备查。

4.其他事项：（可填写学校要求的其他需说明事项）

学生签名（未成年人由监护人代签）：______________

家长/监护人签名：______________

联系电话：______________

日期：年月日

五、重要提示与建议

*及时报告：监测期间，每日关注学生健康状况，一旦发现异常，务必第一时间报告。

*日常防护：监测期间，尽量减少不必要的外出，避免前往人群密集场所，科学佩戴口罩，勤洗手，保持社交距离。

*物资准备：提前准备好返校所需的个人防护用品，如口罩、洗手液等。

*心理调适：保持良好心态，合理安排作息，确保返校时以最佳状态投入学习生活。

希望通过我们的共同努力，筑牢校园健康防线，确保每一位学生都能安全、顺利地重返校园。

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（此监测卡为通用模板，各学校可根据实际情况进行调整和补充。）